71. Предлежание плаценты, этиология, клиника, диаг-ка, роды:

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента,  в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация: 1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты. Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение. Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и  и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение. 3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

72. ПОНРП, этиология, диаг-ка, лечение, исход: Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Причины: механические факторы: травму живота, многоводие, многоплодие, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря, васкулопатия — сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, возникают при заболеваниях пиелонефрит, ГБ и поздних токсикозах. Образуется ретроплацентарная гематома, при отсутствии признаков наружного кровотечения, оказывая давление на стенку матки, растягивая ее; при отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей - наружное кров-е.

Клинически: При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и может быть выявлена при УЗИ или после родов при обнаружении на плаценте небольшого вдавления, заполненного сгустками крови. При среднетяжелой форме: боли в животе и кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Аускультативно нарушения сердечной Дея-ти плода. При тяжелой форме: распирающие боли в животе, головокружения, обморочное состояние, бледность кожи, тахикардия, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не выслушивается.

Лечение: При П. о. п. в родах вскрытие плодного пузыря, а при появлении признаков гипоксии плода экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).    Среднетяжелая и тяжелая форма П. о. п. служат показанием для немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

артериальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие. 3. короткая пуповина( менее 35 см).

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.