42. Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову:

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно.

При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1 поз.) или левой (2) паховой складке. Одноименной рукой А. выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движ-ми». Затем 2-ми руками А. захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, чтобы передняя ручка плода становилась задней. Затем она выводится как и первая. Далее – выведение головки по способу Мориса-Левре-Ляшапель. Во влагалище ввод. кисть А. (1п.-лев.,2п.-пр.). Плод усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введ. в ротик плода, удержив-ют головку в согнутом полож-и. Другой рукой захватывают плечевой пояс плода. Тракции произв. наружн. рукой сначала вниз на себя, затем вверх. Головка рождается (сначала ротик, лицо, лобик, теменные бугры). Все движ-я необх. совершать бережно.

43. Ведение родов при многоводии/многоплодии, ослож-я:

Многоплодие: это наличие в матке 2 и более плодов.

Этиология: Наследственность, Экология, Радиация, Экстракорпоральное оплодотворение, Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид), Прием оральных контрацептивов.

Классификация:

1. По количеству плодов

2. По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая);

монохориальная моноамниальная; монохориальная биамниальная;

бихориальная (всегда биамниальная).

Клиника и диагностика:

Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.

Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации, быстрый рост окружности живота и ВДМ, пальпация трех крупных частей плода, выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.). УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.ДМИ – 2 кривые кровотока.

Осложнения беременности:

• Невынашивание

• Анемия

• Уродства плодов

• Синдром отмирания второго плода

• Гипоксия и гипотрофия плодов

• Неправильное положение плодов

• Гестоз (ранний и поздний)

• Преждевременное излитие вод

• ПОНРП

Осложнения I периода родов:

• Раннее излитие вод

• Гипоксия плодов

• Слабость родовой деятельности

• ПОНРП

• Инфицирование

Осложнения II периода родов:

• Коллизия близнецов (КУТ)

• Асфиксия плодов

• Слабость потуг

Осложнения III периода родов:

• Кровотечение

Осложнения раннего послеродового периода родов:

• Кровотечение

Осложнения позднего послеродового периода родов:

• Послеродовая инфекция

• Анемия

• Субинволюция матки

• Относительная гипогалактия.

Ведение беременных:

Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.

Профилактические госпитализации:

10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.

Показания к плановому КС:

• Один плод в тазовом предлежании

• Неправильное положение плодов

• Тяжелый гестоз

• Преждевременные роды (34 недели и ранее)

• Тяжелая экстрагенитальная патология

• Три плода и более

• Моноамниотическая двойня.

План ведения родов через естественные родовые пути:

1. Роды вести консервативно-выжидательно.

2. подведение фона готовности.

3. применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям.

4. ранняя амниотомия.

5. КТГ плодов и лечение гипоксии плодов.

6. II период вести с доступом в вену.

7. Эпизиотомия по показаниям.

8. Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление 2-го плода.

9. ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400).

10. ДК 0,2 % от массы тела.

11. На роды иметь СЗП.

12. В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа.

13. При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.

Многоводие м.б. острым и хроническим. Возникает при гемолитической

болезни плода, Многоплодной беремености , сахарном диабете, Заболеваниях сердца и почек. Острое многоводие - инфекция- кольпит, хорионамнионит( воспаление плодных оболочек), токсоплазмоз, сифилис, бруцеллез, микоплазмоз, листериоз. М.б. острый пиелонефрит.

Женщина отмечает распирающие боли внизу живота. Ребенок шевелится плохо, Части плода пальпируются плохо. У плода развивается сращение со стенкой амниотического пузыря( тяжи Симонара ). Развиваются мышечные контрактуры и искривления позвоночника. При изменении количества вод надо искать врожденные пороки развития.

Диагностика: 1. Клинические наблюдения за группами риска.

2. УЗИ - количество плодов, соответствие сроку беременности. М.б.

Диссоциированое развитие плодов (один развивается за счет другого).

Смотрят бипариетальный размер головки, точки окостенения, объем живота,

длину бедренной кости. Количество плацент, степень зрелости плаценты

(в 35-36 нед.).3. доплерометрия- АД в маточной артерии, сосудах пуповины, средней мозговой артерии плода.

Диф. диагноз - крупный плод, пузырный занос.