вследствие его избыточного депонирования. Развитие заболевания обусловлено возникновением антисмысловых мутаций C282Y (85-90%) и H63D гена HFE. Заболеваемость составляет 3-8 случаев на 1000 населения.

Клиническая картина. Заболевание дебютирует в возрасте 40-60 лет, болеют преимущественно мужчины. Наиболее часто наблюдаются немотивированная слабость и боли в животе. Характерны пигментация кожи, диабет и гепатомегалия. При артропатии чаще поражаются I и II пястно-фаланговые суставы, хотя нередко процесс распространяется

ина более крупные. Атрофия яичек, снижение полового влечения, выпадение волос на лобке

ив подмышечных впадинах обусловлены нарушением функции как печени, так и гипофиза вследствие депонирования железа. Относительно редко наблюдается кардиомиопатия, обычно дилатационная.

Диагностика. При гемохроматозе наблюдаются повышение концентрации сывороточного железа, ферритина, насыщение трансферрина железом, снижение общей железосвязывающей способности сыворотки. Повышение уровня сывороточных трансаминаз коррелирует с тяжестью поражения печени. Результаты окраски биоптата печени по Перлсу свидетельствуют о повышенном отложении железа. Другие факторы (злоупотребление алкоголем, хронический гемолиз, порфирия) также обусловливают развитие сидероза печени, однако менее выраженного. Важным диагностическим исследованием является постановка ПЦР с целью выявления мутации гена HFE. Гомозиготным по C282Y

родственникам пациента следует произвести биопсию печени с окраской полученного материала на железо, и при отсутствии признаков гемохроматоза им показано исследование показателей обмена железа каждые 6-12 мес.

Лечение. Основной метод - кровопускания по 400-500 мл 1-2 раза в неделю, которые производят до тех пор, пока гематокрит не станет меньше 50%, насыщение трансферрина меньше 40%, концентрация ферритина ниже 100 мкг/л. Желательно проводить динамическое наблюдение за больным совместно с гематологом.

Прогноз. В случае отсутствия цирроза и необратимого поражения миокарда или поджелудочной железы регулярные кровопускания позволяют поддерживать выживаемость, не отличающуюся от средней в популяции. При циррозе 10-летняя выживаемость больных составляет около 70%, 20-летняя - около 50%. Третья часть этих больных умирают от гепатоцеллюлярной карциномы.

Болезнь Коновалова - Вильсона

Болезнь Коновалова-Вильсона - дефект метаболизма меди, обусловленный мутацией гена, кодирующего медь-транспортирующую АТФазу, и приводящий к депонированию меди в печени и подкорковых ядрах. Заболеваемость составляет около 30 случаев на 1 млн. населения.

Клиническая картина. При дебюте заболевания в молодом возрасте обычно преобладают нейропсихические симптомы (тремор, мышечная дистония, снижение интеллекта); у детей чаще доминируют признаки поражения печени. Накопление меди в печени проявляется развитием хронического гепатита, цирроза или, в редких случаях, фульминантной печеночной недостаточности. Возможна гемолитическая анемия.

Диагностика. Диагноз устанавливают по наличию кольца Кайзера-Флейшера (буро-зеленая пигментация по периферии роговицы при осмотре в щелевой лампе), снижению уровня сывороточного церулоплазмина (ниже 0,2 г/л), увеличению экскреции меди с мочой (более 1 мкмоль/сут.) и избыточному содержанию меди в биоптате печени. Показатели обмена меди желательно исследовать также у родственников.

Лечение. D-пеницилламин применяют в дозе 1000-1500 мг/сут. Его прием нередко сопровождается побочными эффектами: лейкопенией, поражением почек, кожными высыпаниями, диспепсическими расстройствами. В случае резкой отмены препарата возможно развитие острой печеночной недостаточности. Из других комплексобразующих

227

соединений применяют триентин и тетратиомолибдат, которые больные лучше переносят; используют также соединения цинка.

Лекарственные поражение печени

В зависимости от степени повышения активности АлАТ и ЩФ выделяют три типа лекарственных поражений печени – гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный

(табл. 1).

Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию стуктурно-аномальных регенераторных узлов, в результате чего развиваются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и синдром гиперспленизма.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Клиническая картина

1. Печеночная недостаточность:

•энцефалопатия;

•кровоточивость;

•кожные стигмы;

•нарушение метаболизма лекарств;

•нарушение питания (развитие кахексии). 2. Асцит.

3. Портальная гипертензия:

•спленомегалия;

•гиперспленизм;

•кровотечение из расширенных вен желудка и пищевода. 4. Другие симптомы:

риск развития гепатоцеллюлярной карциномы;

склонность к инфекциям (особенно к спонтанному бактериальному перитониту);

увеличение частоты обострении пептических язв желудка;

риск развития почечной недостаточности (гепаторенальный синдром);

симптомы цирроза печени могут быть обусловлены развитием тромбоза воротной или селезеночной вены (синдром Бадда-Киари или констриктивный перикардит).

Таблица 3. Причины цирроза печени

Синдром Бадда-Киари Лекарства

Обследование. Обязательные лабораторные исследования, однократно: калий и натрий крови, группа крови, резус-фактор, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D); двукратно билирубин общий и прямой, холестерин крови, мочевина крови, общин анализ крови, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, фибри-ноген.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчного пузыря,

поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, ЭГДС.

Дополнительные исследования (по показаниям: гистологическое исследование биоптата,

медь крови, церулоплазмин, Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз), а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому), парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям, коагулограмма, иммуноглобулины крови, биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости, чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени, параабдоминоцентез.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Таблица 4. Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайльду-Пью

Диагностика.

Клинический диагноз ЦП обычно должен быть подтвержден результатами гистологического исследования биоптата печени, так как биохимические показатели слабо коррелируют с гистологическими изменениями. В фазе компенсации уровень ферментов может быть нормальным. Значительное повышение уровня АсАТ и АлАТ отмечается при алкогольном гепатите и билиарном ЦП. При наступлении терминальной стадии их содержание уменьшается (нет функционирующей паренхимы - нет ферментов).

HBsAg, анти-HCV, антитела к митохондриям, гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела и уровень сывороточного ферритина необходимо определять даже в том случае, если предполагается, что поражение печени имеет характер алкогольного. Повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgC часто отмечается при АБП, первичном билиарном ЦП и аутоиммунных заболеваниях. Тромбоцитопения и лейкопения характерны для гиперспленизма. Свертываемость крови должна быть нормальной (протромбиновое время менее 22 с) для проведения чрескожной биопсии печени.

Биопсия печени

• Обычно выполнение биопсии печени может быть отложено до ликвидации острых проявлений.

229

•Асцит и нарушения свертываемости крови необходимо скорригировать до проведения биопсии, поскольку риск кровотечения повышен. Переливание замороженной плазмы непосредственно перед биопсией - более эффективная мера коррекции нарушения свертываемости крови по сравнению с введением витамина К.

•Трансъюгулярная биопсия печени является безопасной процедурой даже у пациентов с декомпенсированным ЦП (при проведении ее опытным специалистом). Эту процедуру выполняют при необходимости гистологической верификации диагноза, несмотря на наличие некорригируемых нарушений свертываемости крови.

•Фиброз и узловая регенерация характеризуются одинаковыми гистологическими признаками, поэтому специальное окрашивание (окраска биоптата печени на железо по Перлсу, PAS-реакция для выявления дефицита белка) позволяет уточнить диагноз.

Общие мероприятия

•Полное прекращение употребления алкоголя.

•Питание: при компенсированном циррозе обычная диета, при развитии энцефалопатии - ограничить употребление белка (до 40 г в день), при асците - не подсаливать пищу.

•Лекарства: НПВП и опиаты противопоказаны.

•Осложнения в виде портальной гипертензии и асцита лечат по стандартной схеме независимо от причины ЦП.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит). Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии. Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3

мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный). Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут). Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям. Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям. Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью — более 9 баллов: били-рубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефалопатия III-1V ст., большой торпидный асцит).

Десятидневный курс интенсивной терапии.Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении. Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней. Внутрь или через назогастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии. Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, — симптоматическое лечение.

230