Хронический гепатит С. Хронизация заболевания наблюдается в среднем у 70% больных, однако цирроз развивается лишь у 20-40%, обычно через несколько десятилетий после заражения.

Симптоматика и подходы к ведению больных сходны с таковыми при хронической HBVинфекции. Вместе с тем уровень трансаминаз часто не отражает гистологическую активность заболевания. При положительных результатах анализа на анти-HCV требуется постановка ПЦР на HCV РНК. Наличие сывороточной HCV РНК и гистологическая активность III или IV степени служат показанием к проведению противовирусной терапии.

Лечение α-интерфероном в дозе 3-6 ME 3 раза в неделю на протяжении 12-24 мес. приводит к стойкому исчезновению HCV РНК лишь у 25-30% больных. Реакция на лечение при генотипах вируса 2 и 3 более выражена, чем при генотипе 1, выявление которого служит показанием к назначению комбинированной терапии. Комбинация α-интерферона с рибавирином позволяет повысить вероятность стойкого ответа до 40%, что, однако, сопряжено с появлением дополнительных побочных эффектов, таких, как гемолитическая анемия. Предложены схемы тройной терапии (α-интерферон + рибавирин + амантадин и др.), по некоторым данным, способствующие повышению эффективности лечения до 50-60%.

Аутоиммунный гепатит

АИГ 1-го типа характеризуется присутствием в сыворотке антинуклеарных (АНА) и антигладкомышечных (АГМ) антител (у 70-80% больных). АИГ 2-го типа характеризуется наличием антител к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-l) у 100% больных. АИГ 3-го типа с наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) часто рассматривают как подтип АИГ 1-го типа.

Клиническая картина. 80% пациентов - женщины, обычно в возрасте 10-30 или старше 50 лет. Развитию желтухи обычно предшествуют слабость, артралгии, нередко уртикарная сыпь. Наблюдаются системные проявления: аутоиммунный тиреоидит, диабет, плеврит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия и др.

Диагностика. Характерно значительное повышение уровня трансаминаз, γ-глобулинов, IgG. Аллели HLA B8 и DR3 выявляют у большинства (до 80%) больных, их определение помогает в сложных диагностических ситуациях. Важное значение имеет серологический профиль (см. выше). При гистологическом исследовании обнаруживают портальные и перипортальные мононуклеарные инфильтраты, ступенчатые некрозы и фиброз различной степени выраженности. Значительно повышенные уровни ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП) являются показанием к проведению ЭРПХГ, позволяющей дифференцировать перекрестный синдром от первичного склерозирующего холангита.

Лечение. Основной препарат - преднизолон в дозе 30 мг/сут., которую уменьшают на 5 мг в неделю каждые 2-4 нед. до тех пор, пока уровень АсАТ будет менее чем в 2 раза выше нормы. С целью предотвращения побочных эффектов стероидной терапии назначают азатиоприн в дозе 100-150 мг/сут. При положительном ответе на лечение иммуносупрессоры могут быть отменены через 1-2 года при отсутствии воспалительных изменений в биоптате..

Прогноз. Средняя 5-летняя выживаемость превышает 90%, однако при развитии декомпенсированного цирроза она значительно снижается (ниже 10%). Трансплантация печени дает хорошие результаты, рецидивы возникают редко.

Алкогольная болезнь печени (АБП)

АБП не теряет своей актуальности как во всем мире, так и в Украине в частности. Более 47% смертей от цирроза печени в мире связано со злоупотреблением алкоголем. Распространенность цирроза печени в Украине за последние годы выросла на 51,4% (Харченко Н. В., 2015). Эта болезнь занимает 2-е место в Европе среди причин трансплантации печени (33%), уступая только вирусным гепатитам (38%).

Этиология. Повышенная восприимчивость некоторых категорий больных к развитию АБП (женщины, жители стран, расположенных в Азии и бассейне Карибского моря), а других - к

223

поражению головного мозга, поджелудочной железы, сердца связана с недостатком основного фермента - алкогольдегидрогеназы (АДГ-1) или, наоборот, с избытком ее

изофермента - АДГ-2.

Принято выделять 4 типа АБП: жировая дистрофия, острый гепатит, хронический гепатит и цирроз печени.

Количество употребляемого алкоголя прямо не коррелирует со степенью поражения печени, но ВОЗ рекомендует ограничивать его употребление до 40 г (чистого этанола) в день для мужчин и до 25 г для женщин. Злоупотребление алкоголем не исключает наличия менее распространенных хронических заболеваний печени, таких, как вирусные и аутоиммунные хронические гепатиты или гемохроматоз.

Факторы риска АБП:

большое количество употребляемого алкоголя: употребление более 20 г этанола в день (для мужчин) в течение 10 лет приводит к развитию цирроза печени у 6-41% лиц;

низкое качество алкоголя;

режим и кратность приема: употребление вне приемов пищи повышает риск развития АБП в 3,4 раза, а ежедневный прием алкоголя увеличивает вероятность АБП в 2,5

раза по сравнению с употреблением по выходным дням;алкоголь-индуцированная гепатотоксичность в 2 раза выше у женщин, что связано

с генетически детерминированным снижением активности алкогольдегидрогеназы, связью абсорбции алкоголя с фазой менструального цикла, большим объемом жировой ткани;

высокий индекс массы тела: когортные проспективные исследования, включившие

иммунной системы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги и лимфоциты), так и адаптивной – циркулирующие антитела к собственным измененным гепатоцитам, повышение уровня γ- глобулинов, лимфоцитов СD4 и СD8, повышение интерферона γ и фактора некроза опухоли

(ФНО).

Диагностические критерии АБП:

повышение уровня печеночных ферментов: γ-глутамилтранспептидазы, ЩФ, АСТ (в большей степени, чем АЛТ);

снижение протромбинового индекса;

углеводно-дефицитный трансферрин – вероятный маркер интоксикации алкоголем;

индикаторы фиброза – гиалуронан и проколлаген-III-пептид;

биопсия печени: перивенулярный фиброз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори),

воспалительные изменения ткани печени от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов в сочетании с фиброзом.

В настоящее время перед инструменталистами ставится задача дифференцировать два состояния, приводящие к диффузным изменениям паренхимы печени: стеатоз и фиброз. Лидирующие позиции в диагностике стеатоза и фиброза занимают ультразвуковые методы

контролируемого параметра затухания ультразвука (САР); при значениях САР >300 дБ/м диагностируют выраженный стеатоз, 215-300 дБ/м–умеренный стеатоз, <215 дБ/м–

224

отсутствие стеатоза. В диагностике диффузных поражений печени также могут использоваться компьютерная и МРТ (протонная плотность, определение фосфора фосфолипидов, МР-спектроскопия).

Золотым стандартом диагностики фиброза остается эластография с использованием технологии Fibroscan.

Клинические проявления Стеатоз печени. Механизм развития сложен. Окисление этанола до ацетальдегида

способствует повышению выработки глукоронизированного никотинамида адениндинуклеотида (НАДН), что приводит к накоплению триглицеридов вследствие снижения метаболизма жирных кислот. Другие возможные причины стеатоза печени - тучность, сахарный диабет и парентеральное питание. Пальпируемая печень и незначительное повышение уровня печеночных ферментов обычно являются единственными симптомами стеатоза, но могут быть и единственными проявлениями цирроза. Жировые изменения печени легко обратимы при прекращении употребления алкоголя. Биопсия печени необходима для подтверждения диагноза и исключения необратимого процесса. Целесообразно контролировать уровень ферментов печени спустя 2 мес. после прекращения употребления алкоголя у пациентов без признаков АБП и проводить биопсию только у тех из них, у кого этот уровень остается повышенным.

Острый гепатит. Желтуха, лихорадка, признаки прекращения употребления алкоголя (тремор, возбуждение, потливость), гепатомегалия и измечения биохимических показателей - характерные симптомы острого гепатита. Холестатический синдром и нейтрофильный лейкоцитоз наблюдаются чаще, чем при вирусном гепатите. Тяжелый запой является провоцирующим фактором и в 30% случаев приводит к летальному исходу. Фульминантная печеночная недостаточность возникает редко, риск ее развития увеличивается при приеме даже небольших доз парацетамола.

Хронический гепатит. Клинические и биохимические характеристики схожи с таковыми ХГ других видов, поэтому даже у больных алкоголизмом нужно исключать другие причины заболевания. При продолжении злоупотребления алкоголем практически неизбежно развивается цирроз печени.

Цирроз печени.

Характерны сосудистые звездочки и контрактура Дюпюитрена, другие симптомы такие же, как при циррозе печени (ЦП) другой этиологии. Обычно развивается микронодулярный цирроз. Риск развития гепатокарциномы повышен.

Основные направления лечения

•Лечение направлено на борьбу с осложнениями (асцитом, портальной гипертензией и энцефалопатией). Прекращение употребления алкоголя может изменить течение болезни даже в терминальной стадии.

•Дезинтоксикационную терапию проводят в каждом случае развития ЦП (введение гемодеза, изотонического раствора хлорида натрия, витаминов, мочегонных средств).

•Рекомендуется организация сестринского поста для введения седативных средств «по требованию», когда появляются признаки возбуждения или судороги.

Первичный билиарный цирроз печени

Заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся прогрессирующей деструкцией внутрипеченочных желчных протоков.

Клиническая картина. Большинство (90%) больных - женщины, средний возраст, в котором заболевание манифестирует, - 40-60 лет. Чаще всего заболевание начинается с зуда, который почти всегда предшествует желтухе. Нередко наблюдается длительное бессимптомное течение, при котором повышение уровня ферментов холестаза выявляют случайно. Развернутая клиническая картина включает желтуху, пигментацию кожи,

225

ксантомы, гепато- и спленомегалию, оссалгии вследствие остеопороза. В поздних стадиях преобладают признаки декомпенсированного цирроза.

Диагностика. Характерно повышение уровней ГГТП и ЩФ, холестерина, γ-глобулинов, IgM. Содержание трансаминаз увеличено умеренно. Основным диагностическим маркером служат антимитохондриальные антитела (АМА), выявляемые у 95% больных (специфичны антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2). УЗИ проводят с целью исключения внепеченочных причин холестаза. При гистологическом исследовании биоптата печени выявляют воспалительные инфильтраты вокруг желчных протоков, их пролиферацию, гранулемы, в последней стадии - признаки цирроза. Характерные гистологические изменения при отсутствии антимитохондриальных и наличии антигладкомышечных и антинуклеарных антител рассматривают как аутоиммунный холангит (выделяется не всеми).

Лечение. Препарат выбора - урсодезоксихолевая кислота в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела, способствующая улучшению клинических, биохимических и гистологических показателей. Эффективность иммуносупрессоров (кортикостероиды, метотрексат, циклоспорин и др.) сомнительна. Для лечения остеопороза применяют α1-холекальциферол (1 мкг ежедневно) и бифосфонаты. В случае развития желтухи показаны также другие жирорастворимые витамины: А (100 000 ME) и К (10 мг). Положительное влияние на зуд могут оказать холестирамин (4-12 мг/сут.) и сеансы гемосорбции. Показанием к трансплантации печени, помимо декомпенсированного цирроза, служит зуд, не купирующийся с помощью терапевтических мероприятий.

Прогноз. При бессимптомном течении средняя выживаемость составляет 12 лет, однако в случае развития желтухи она значительно снижается (меньше 2 лет). После трансплантации печени 5-летняя выживаемость достигает 80-90%.

Гемохроматоз

Гемохроматоз - аутосомно-рецессивное метаболическое заболевание, характеризующееся увеличением количества всасываемого в тонкой кишке железа и повреждением тканей

226