- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- •Бронхиальная астма (БА)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Воспалительные и нагноительные заболевания легких
- •Пневмонии
- •Госпитальная пневмония
- •Вопросы для самоконтроля
- •НЕФРОЛОГИЯ
- •Иммунные заболевания почек
- •Гломерулонефриты
- •Инфекционно-воспалительные заболевания почек
- •Пиелонефрит
- •Хроническая болезнь почек (ХБП)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Железодефицитная анемия
- •Меголобластные анемии
- •Гемолитические анемии
- •Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов. Болезнь Минковского-Шоффара
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
- •Апластическая анемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Острые лейкозы
- •Острые лейкозы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Хронические лейкозы
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миелопролиферативные заболевания
- •Хронический миелолейкоз
- •Хронический идиопатический миелофиброз
- •Истинная полицитемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Парапротеинемические гемобластозы
- •Общие вопросы
- •Множественная миелома
- •Вопросы для самоконтроля
- •Лимфомы
- •Общие вопросы
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжкинские злокачественные лимфомы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Геморрагические диатезы
- •Общие вопросы
- •Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная телеангиоэктазия)
- •Болезнь Шенлейн-Геноха (Геморрагический васкулит)
- •Болезнь Верльгофа (Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения)
- •Гемофилия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ревматоидный артрит (РА)
- •Остеоартроз (ОА)
- •Подагра
- •Реактивный артрит (РеА)
- •Псориатический артрит (ПсА)
- •Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- •Системные болезни соединительной ткани
- •Системная красная волчанка (СКВ)
- •Системная склеродермия
- •Дерматомиозит
- •Системные васкулиты
- •Классификация
- •Болезнь Хортона
- •Болезнь Кавасаки
- •Гранулематоз Вегенера
- •Синдром Чарга-Стросса
- •Микроскопический полиангиит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ахалазия кардии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Хронический гастрит
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона
- •Болезнь Уиппла
- •Неспецифический язвенный колит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта: желчного пузыря, печени и поджелудочной железы
- •Хронический бескаменный холецистит
- •Хронический гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Алкогольная болезнь печени (АБП)
- •Цирроз печени.
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Коновалова - Вильсона
- •Лекарственные поражение печени
- •Цирроз печени
- •Хронический панкреатит
- •Вопросы для самоконтроля
3.В период ремиссии гипертоническая дискинезия требует назначения препаратов
холеспазмолитического действия, которой обладают холевер, оксафенамид, холензим, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная, М-холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин.
4.При наличии повышенной литогенности желчи необходимо применять препараты,
способствующие повышению коллоидной стойкости желчи, увеличению содержания холатов, обладающие холекинетическим действием: холевер, аллохол, холензим, лиобил, никодин, володушка, холагол, шиповник, олиметин, сорбит, берберин.
Ликвидация болевого синдрома в период обострения 1. При наличии гипертонического типа дискинезии ЖП:
А) блокаторы М-холинорецепторов (гастроцепин, атропина сульфат, метацин, платифиллина гидротартрат, хлорозил) назначаются в/м, после ликвидации интенсивной боли – внутрь. С целью усиления эффекта обезболивания их можно назначать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор, дюспаталин).
Б) ненаркотические и наркотические анальгетики ().
2. При наличии гипотонической дискинезии ЖП:
А) ненаркотические анальгетики; Б) после ликвидации выраженного болевого синдрома – холеретики, холецистокинин-
октапептид (интраназально по 50 или 100 мкг), дуоденальные тюбажи.
3.В случае гипотонии ЖП с гипертонусом сфинктера Одди назначают миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, папаверин) с дальнейшим использованием холекинетиков (магния сульфат, ксилит, сорбит).
4.При наличии какого-нибудь типа дискинезии назначают прокинетики (цизаприд
- координакс, перистил; домперидон – мотилиум, моторикум; метоклопрамид - церукал, перилиум).
Осложнения: гнойно-деструктивные – эмпиема, перфорация ЖП и как исход – перитонит, формирование желчных свищей. Перихолецистит ведет к развитию спаек,
деформации ЖП. Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов и развитие
холангита, гепатита, панкреатита, папиллита.
Физиотерапевтическое лечение проводится в фазе затихающего обострения. В случае гипертонической дискинезии желчных путей и ЖП применяют индуктотермию, УВЧ, микроволновую терапию (СВЧ), импульсный ток низкой частоты, ультразвуковую терапию, электрофорез 5% р-ра новокаина, 10% р-р магния сульфата.
Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Больные направляются на курорты Закарпатья, Трускавец, Моршин, Ессентуки, Боржоми, Джермук.
Хронический гепатит
Хронический гепатит (ХГ) – хронический полиэтиологический воспалительнодеструктивный процесс ткани печени, сохраняющийся в течение длительного (более 6 мес.) периода времени.
ХГ представляет собой стадию течения многих заболеваний печени, в связи с чем требуется верификация диагноза. Без сомнения, лечение ХГ в первую очередь определяется его этиологией, однако степень воспалительной активности и стадия фиброза также имеют значение. Минимальные воспалительные изменения и выраженный фиброз позволяют предполагать негативный ответ на любое лечение независимо от причины заболевания.
Классификация хронического гепатита Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994 г. Ι. По этиологии
Хронический вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит С
217
Хронический вирусный гепатит D Аутоиммунный гепатит
Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит
Поражение печени при болезни Коновалова – Уилсона Поражение печени при недостаточности α-1-антитрипсина
ΙΙ.Степени активности (по клинико-лабораторным данным)
- минимальная - увеличение АЛТ в 3-5 раз;
- умеренно выраженная - увеличение АЛТ в 5-10 раз;
- выраженная - увеличение АЛТ более, чем в 10 раз.
III. Стадии (По морфологии)
(указывают характер гистологических изменения, подтверждающих этиологию и
степень активности воспалительного процесса)
0 - без фиброза
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с портальными септами
3 - выраженный фиброз с перипортальными септами
4 - цирроз печени
IV. Фазы хронических вирусных гепатитов
- репликативнаяразмножение, деление вируса
- интегративнаявирусоносительство
Этиологический фактор может быть идентифицирован у 70-85 % больных ХГ (таблица 1). В настоящее время установлена возможность хронизации 3 из 7 (возможно, восьми) форм вирусных гепатитов – B, C, D.
Таблица 1. Этиологические факторы и диагностические критерии хронического гепатита
Вирусный |
Маркеры |
В |
HBsAg, HBeAg, HBV ДНК в сыворотке. |
|
Положительные результаты окраски биоптата печени |
|
орсеином. |
С |
Анти-HCV и HCV РНК в сыворотке. Лимфоидные фолликулы |
|
в биоптате. |
В и D |
Анти-HDV в сыворотке. |
Аутоиммунный |
Титр антител к гладкой мускулатуре выше 1:80, антител к ДНК |
|
выше 1:80. Повышение уровня IgG; преобладание женщин |
|
(8:1); часто возникающие системные проявления. |
Метаболический |
Маркеры |
|
Гемохроматоз |
|
Содержание сывороточного ферритина более 1000 мкг/л или |
|
|
соотношение Fе:ОЖСС более 80%. |
|
|
Положительные результаты окраски биоптата печени на |
|
|
железо по Перлсу. |
|
|
Содержание сывороточного церулоплазмина менее 0,2 г/л. |
Болезнь |
Вильсона- |
Экскреция меди с мочой более 0,1 мг/сут. |
Коновалова |
|
Увеличение содержания меди в печени. |
|
|
Содержание сывороточного α1-антитрипсина менее 0,2 г/л. |
|
|
218 |
|
|
|
Электрофоретический PiZZ-фенотип. |
|
|
|
|
|||
Недостаточность |
α1- |
PAS-позитивные тельца в биоптате. |
|
|
|
|
||||
антитрипсина |
|
|
Анамнез. |
Макроцитоз, |
повышение |
уровня |
гамма- |
|||
|
|
|
глутамилтранспептидазы (ГГТП), IgA. |
|
|
|
||||
|
|
|
Жировая инфильтрация и тельца Мэллори в биоптате. |
|
||||||
Алкогольный |
|
|
Анамнез: прием амиодарона, метотрексата, нитрофурантоина, |
|||||||
|
|
|
α-метилдофы и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разнообразные |
изменения |
в |
биоптате; |
характерны |
|||
|
|
|
эозинофильные инфильтраты. |
|
|
|
|
|
||
Лекарственный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билиарный |
|
|
Маркеры |
|
|
|
|
|
|
|
Первичный |
билиарный |
Уровень антимитохондриальных антител выше 1:250, |
||||||||
цирроз (ПБЦ) |
|
|
особенно к М2-антигену. Повышение уровня IgM. |
|||||||
|
|
|
Пролиферация желчных протоков, лимфоидные инфильтраты |
|||||||
Первичный |
|
|
и гранулемы в биоптате. |
|
|
|
|
|
||
склерозирующий |
холангит |
ЭРПХГ. Сигмоскопия (в 70% случаев выявляют картину |
||||||||
Аутоиммунный холангит |
язвенного колита). |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Гистологическая картина аналогична таковой при ПБЦ. |
|||||||
Криптогенный |
|
|
Отсутствуют антитела к митохондриям (15-30%). |
|
|
|||||
|
|
|
Все перечисленные выше факторы исключены. |
|
|
Обследование. Обязательные лабораторные исследования: однократно: холестерин крови, амилаза крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А); Двукратно: общий анализ крови, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий анализ мочи, иммуноглобулины крови.
Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, селезенки.
Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: мочевая кислота, медь крови, калий и натрий крови, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени, ферритин крови, церулоплазмин, медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова, а- фетопротеин крови (при подозрении на гепатому), парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям, коагулограмма, ЭГДС, чрескожная биопсия печени, ЭРХПГ, компьютерная томография органов брюшной полости.
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга Основные методы диагностики при подозрении на ХГ – сбор подробного анамнеза, оценка клинических и лабораторно-инструментальных исследований, исследование сывороточных трансаминаз, серологических маркеров вирусов гепатитов В и С, аутоантител, показателей обмена железа, биопсия печени с окраской полученного материала на железо и медь и реактивом Шиффа (PAS-реакция). В периферической крови – ускорение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения. Отмечается повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, γ-глутамилтранспептидазы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. В случае ХГ вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита B, C и D. При аутоиммунном гепатите важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, АТ к гладким мышцам и специфическому ЛП печени,
219
дезоксирибонуклеопротеиду, наличие в крови ЦИК, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественно увеличение IgG.
Таблица 2. Основные и дополнительные лабораторные тесты для диагностики различных заболеваний печени
Лабораторные тесты |
|
|
Предполагаемый диагноз |
|
||
Определение anti HCV в сыворотке крови |
Хронический гепатит С |
|
||||
Определение в сыворотке крови HBsAg, |
Хронический гепатит В |
|
||||
anti-HBs, anti-HBcor |
|
|
|
|
|
|
Изменение уровня сывороточного Fe и Fe- |
Синдром перегрузки Fe, гемохроматоз |
|||||
свя- |
|
|
|
|
|
|
зывающей способности сыворотки крови |
Болезнь Вильсона (если возраст б-го ≤40 лет) |
|||||
Сывороточный церулоплазмин |
|
Поликлональное повышение |
предполагает |
|||
Электрофорез белков сыворотки крови |
АИГ |
|
|
|||
Электрофорез белков сыворотки крови |
Заметное |
снижение |
α-глобулинов |
|||
|
|
|
|
предполагает дефицит альфа1 антитрипсина |
||
Выявление HCV RNA в сыворотке крови |
Хронический гепатит С (HCV RNA+) |
|||||
Фенотипирование альфа1 антитрипсина |
Аллель ZZсвидетельствует о дефиците |
|||||
|
|
|
|
альфа1 антитрипсина |
|
|
Определение |
антител |
к |
гладкой |
Присутствие антител в сыворотке крови |
||
мускулатуре, к печеночно-почечным |
свидетельствует в пользу АИГ, ПБЦ |
|||||
микросомам, |
антиядерного |
фактора, |
|
|
|
|
AMA, ANA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика. Обострение хронического вирусного гепатита дифференцируют с острым гепатитом, другими формами гепатита (аутоиммунным, алкогольным, лекарственными поражениями печени), первичным билиарным циррозом, болезнью Коновалова-Вильсона, первичным склерозирующим холангитом.
Болезнь Коновалова – Вильсона исключают на основании изучения церулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера – Фляйшера при исследовании роговицы щелевой лампой.
Первичный билиарный цирроз характеризуется высоким уровнем антимитохондриальных АТ и характерной гистологической картиной печени.
Для диагностики первичного склерозирующего холангита необходимо проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолеграфии (ЭРПХГ).
В дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом (АИГ) имеет значение наличие эндокринных расстройств, обнаружение АТ к гладкой мускулатуре, LE – клеток и отсутствие сывороточных маркеров вирусов гепатита. Болеют чаще женщины в молодом и среднем возрасте. Характерно прогрессирующее течение, значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое ее снижение в ответ на терапию глюкокортикоидами.
При дифференциальной диагностике с алкогольными заболеваниями печени (АБП)
помогают алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма (facies alcoholica, признаки хронического панкреатита, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др.), значительная гепатомегалия без увеличения селезенки.
220
Общие рекомендации и диета
Постельный режим показан при обострении ХГ с высокой активностью. При ХГ с умеренной и минимальной активностью показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Противопоказаны вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции. Диета должна быть полноценной, содержащей 100 - 120 г белков, 80 – 100 г жиров, 400 – 500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печеночной энцефалопатии, соли – при асците.
Медикаментозное лечение
Влечении ХГ используются такие основные группы лекарственных средств:
Противовирусные препараты (интрон-А, велферон, реаферон, виферон, лаферон, консенсус-интерферон, рединтерферон, ламивудин).
Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин).
Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, метипред).
Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин).
Витамины.
Характеристика лечебных мероприятий
Аутоиммунный гепатит
1.Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
2.Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки
3.Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни.
Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1.а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или
10000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.
2.Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1.Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.
2.В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)
221
1.Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000
000ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.
2.Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Продолжительность стационарного лечения: от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли- клинических условиях.
Цель лечения ХГ – замедление прогрессирования заболевания и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы Требования к результатам лечения: обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.
Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии. Хронический гепатит В. Клиническая картина хронической HBV-инфекции вариабельна - от бессимптомного течения до наличия признаков тяжелого поражения печени. Возможны системные проявления: артралгии, уртикарная сыпь, гломерулонефрит и др. У 30% больных наблюдаются спонтанные ремссии. У 60% хронических носителей HBsAg не выявляют гистологических признаков воспаления или они выражены слабо. При минимальной гистологической активности (степень І-ІІ, или хронический персистирующий и хронический лобулярный гепатит по старой классификации) прогноз заболевания хороший. В этих условиях лечение не показано, следует лишь осуществлять периодический контроль функциональных печеночных проб. Углубленное обследование больного требуется при двукратном или более значительном повышении активности трансаминаз.
Больным, у которых выявлены маркеры репликации вируса (HBeAg, HBV ДНК) и выраженная гистологическая активность, показана противовирусная терапия; α-интерферон вводят внутримышечно по 5-10 ME 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. Лечение приводит к стойкому исчезновению маркеров репликации у 35-40% больных. Введение α-интерферона почти у всех больных сопровождается лихорадкой, слабостью, тошнотой, которые, однако, преходящи, поэтому обычно не требуется отмены препарата. Более тяжелые побочные реакции (алопеция, депрессия, поражение щитовидной железы и др.) наблюдаются относительно редко. Альтернативный препарат для лечения хронического гепатита В - ингибитор вирусной ДНК-полимеразы ламивудин (100 мг/сут. в течение 12 мес. и более).
Применяют также другие противовирусные препараты (фамцикловир, адефовир,
лобукавир), однако необходимы дальнейшие исследования для изучения их клинической эффективности и побочного действия.
Прогноз при отсутствии или минимальной выраженности гистологических признаков воспаления благоприятный, в то время как при активном циррозе 5-летняя выживаемость не превышает 50%. У небольшого числа больных развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Методами скрининга служат определение уровня а-фетопротеина и УЗИ, которые проводят с периодичностью 3-12 мес.
222