Подагра

Определение

заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.

Нормальный уровень в крови мочевой кислоты равняется 6,8 мг/дл (400 ммоль/л) для мужчин, и – 6 мг/дл (360 ммоль/л) для женщин.

Эпидемиология

Подагра — одно из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет. Распространенность подагрического артрита среди мужчин составляет 5–28 случаев на 1000 человек, у женщин — 1–6 случаев на 1000 человек, а заболеваемость — 1–3 случая на 1000 у мужчин и 0,2 случая на 1000 у женщин. Пик заболеваемости наблюдают у мужчин в возрасте 40–50 лет, а у женщин в возрасте старше 60 лет. Мужчины заболевают в 2,7 раза чаще женщин.

Патогенез заболевания

Подагра развивается в результате нарушения метаболизма мочевой кислоты — синтеза или выведения, приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин). В настоящее время доказано существование двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты. Речь идет о дефиците гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и повышенной активности 5-фосфорибозил- 1-синтетазы.

Данные ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием большого количества аденина), наблюдаемое при врожденных (гликогенозы, врожденная непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, физическая нагрузка,

■ возможность синтеза пуриновых оснований из более простых соединений.

Отложение игольчатых кристаллов уратов натрия происходит главным образом в бессосудистых тканях, в первую очередь в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием соответствующей неврологической симптоматики. При кислых значениях pH мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие

156

пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) - синдром Леша - Нихе. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. С этим же связано усугубление гиперурикемии при всех видах ацидоза. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты.

Клиническая картина

Основные клинические проявления подагры:

- атаки острого артрита рецидивирующие атаки острого артрита (острейшая боль, гиперемия и отечность

локализующаяся наиболее часто в месте соединения стопы и 1 пальца, развивающаяся ночью или ближе к утру за короткий промежуток времени. Пациенты описывают этот приступ как «нога в капкане»);

- тофусы накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов - макроскопические

конгломераты, состоящие из кристаллов моноурата натрия. Места локализации их различны: чаще подкожно, внутрисуставно, могут формироваться в области сухожилий, суставных сумок, мягких тканей;

- нефролитиаз и подагрическая нефропатия.

Диагностика

Критерии выставления диагноза:

A.Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости.

B.Верификация кристаллов при подозрении на тофусы..

C.Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6): 1. Максимальное воспаление сустава в первый день.

2. Наличие более чем одной атаки артрита.

3. Моноартрит.

4. Покраснение суставов.

5. Боль и воспаление ПФС I пальца.

157

6.Асимметричное воспаление ПФС.

7.Одностороннее поражение тарзальных суставов.

8.Подозрение на тофусы.

9.Гиперурикемия.

10.Асимметричное воспаление суставов.

11.Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.

12.Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков позволяют выставить диагноз.

Лечение

1. Купирование острого подагрического артрита:

НПВП (нимесулид, ациклофенак, мелоксикам), глюкокортикостероиды, колхицин.

2.Систематическое лечение нарушений пуринового обмена

3.Диета

Соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. Пациентам следует исключить употребление печени, почек, легких, мозгов, мясных и грибных бульонов, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия, рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски, приправы, чечевицу, зеленый горошек, бобы, фасоль, соленья; крепкий чай, кофе, какао, шоколад (вещества, содержащие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему); спиртные напитки (ухудшают выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагры);щавель, шпинат, ревень, сельдерей, перец, брюкву, редис.

При всех формах подагры назначают обильное питье: молоко, отвар шиповника, яблок, соки 4. Уратснижающая терапия Данная терапия направленная на предотвращение приступов подагрического артрита и

формирование тофусов –аллопуринол, фебуксостад, пробенецид, бензбромарон.

Реактивный артрит (РеА)

Определение

РеА - воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесеных инфекций (мочеполовые, кишечные, носоглоточные)

.

Эпидемиология

Заболевание наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (20—40 лет). Точных сведений об эпидемиологии РеА нет, что объясняется сложностью их диагностики при слабой выраженности предшествующей инфекции, о чем больной может забыть, а также изза наличия перекрестной клинической симптоматики с другими артритами.

Различают постэнтероколитический и урогенетальный (урогенный) РеА. Постэнтероколитичесике РеА встречаются с частотой приблизительно 5 случаев на 100000 населения. Урогенные артриты по эпидемиологическим данным встречаются примерно с такой же частотой – 4,5 случаев на 100000 населения. В одних странах преобладают урогенные артриты, в других – постэнтороколитические.

Этиология

Возбудители кишечных инфекций:

158

Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile.

Возбудители урогенитальных инфекций:

Chlamydia trachomatis

Возбудители инфекций дыхательных путей:

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

Патогенез

Патогенетические механизмы реактивного артрита неизвестны, хотя очевидно вовлечение иммунного ответа на внедренные микроорганизмы. Полагают, что развитие иммунокомплексного синовита обусловлено чрезмерным иммунным ответом макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава, с формированием иммунных комплексов, которые откладываются в синовиальной оболочке.

Клиническая картина и диагностика

РеА входит в группу серонегативных спондилоартритов и отвечает критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG). Наиболее характерные признаки РеА:

1.Дебют болезни – до 30–40 лет.

2.Наличие хронологической связи артрита с предшествующей инфекцией кишечника (диарея), урогенитальной инфекцией, конъюнктивитом.

3.Острое начало заболевания.

4.Ограниченное число пораженных суставов (моноолигоартрит).

5.Асимметричность поражения осевого скелета и суставов.

6.Вовлечение сухожильно-связочного аппарата.

7.Наличие признаков системного воспаления (кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, глаза).

8.Серонегативность по ревматоидному фактору.

9.Бактериологическое или серологическое доказательство инфекции.

10.Наличие случаев серонегативных спондилоартропатий в семье или положительный HLAB27.

11.Относительно доброкачественное течение заболевания с полным обратным развитием воспаления, но не исключены рецидивы и хронизация патологического процесса. Классическое проявление реактивного артрита, сочетает в себе «триаду Рейтера»: поражение суставов (артрит, синовит), глаз (конъюнктивит, увеит), и слизистых мочеполовых органов (уретрит). В случае присоединения кожных проявлений (кератодермия) носит название «тетрада Рейтера».

Лабораторная диагностика:

Дополнительные исследования включают анализ синовиальной жидкости. Признаками достоверного диагноза реактивного артрита являются: низкая вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000-10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, нехарактерно снижение концентрации глюкозы.

Инструментальные исследования:

Обязательные: рентгенологическое исследование пораженных суставов. Характерно: изменения могут быть замечены только при длительном течении заболевания; возможно выявление одностороннего сакроилеита, чаще у носителей антигена HLA-B27. Грубые изменения кости и хряща, оссификаты — нехарактерны.

Дополнительные: эхокардиография (выявление поражения аортальных клапанов).

Лечение

1. Антибактериальная терапия АБ терапия имеет первостепенную важность в случае выявления хламидийной инфекции,

проводится длительно. Применяются препараты в основном трех групп, действующих на внутриклеточные микроорганизмы: макролиды, фторхинолоны и тетрациклины.

Препараты выбора:

Доксициклин 0,3 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;

Азитромицин 1 г в сутки в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь в течение 30 дней;

Кларитромицин 0,5 г в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;

Спирамицин 9 МЕ в сутки, в 3 приёма в течение 30 дней.

Препараты второго ряда (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС):

Офлоксацин 600 мг в сутки внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;

Ципрофлоксацин 1500 мг в сутки, внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;

Ломефлоксацин 400—800 мг в сутки, внутрь в 1-2 приёма в течение 30 дней.

Вслучае энтероколита эффективность антибиотиков не доказана.

2. НПВП оказывают симптоматическое действие: снимают боль и воспаление суставов.

Диклофенак внутрь 2-3 мг/кг/день в 2-3 приема;

Напроксен внутрь 15-20 мг/кг/день в 2 приема;

Ибупрофен внутрь 35-40 мг/кг в 2-4 приема;

Нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2-3 приема;

Мелоксикам внутрь 0,3-0,5 мг/кг в 1 прием.

3.Глюкокортикоиды

при тяжелом течении артрита применяются для внутрисуставного введения. Необходимым условием является исключение септического артрита.

4. Иммуносупрессоры применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита, высокой активности артрита.

Сульфасалазин по 2 г/сут.

Метотрексат по 7,5-15 мг/нед.

Азатиоприн 150 мг/сут

При затяжном и хроническом течении РеА целесообразно назначение базисной противовоспалительной терапии, прежде всего сульфасалазина. Сульфасалазин эффективно

160