Ответы на вопросы для самоконтроля:

1-D, 2-E, 3-А, 4-B, 5-C, 6-D, 7-E, 8-В, 9-D, 10-C, 11-B, 12-B, 13-D, 14-B, 15-А, 16-C, 17-D, 18- D, 19-E, 20-D, 21-B, 22-D, 23-A, 24-C, 25-D, 26-C, 27-C, 28-E, 29-D, 30-D, 31-D, 32-A, 33-B, 34-C, 35-C, 36-B, 37-E, 38-D, 39-A, 40-C

РЕВМАТОЛОГИЯ Заболевания суставов и позвоночника

Ревматоидный артрит (РА)

Определение

РА - аутоимунное заболевание с неизвестной этиологией для которого характерным является симметричный эрозивный артрит (синовит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений.

Эпидемиология

Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 - 1,3%. Ежегодная заболеваемость ревматоидным артритом за последнее десятилетие сохраняется на уровне - 0,02%. Заболевание возникает чаще у женщин в возрасте 35-50 лет.

Этиология

Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Однако, считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц под воздействием различных внешних или внутренних воздействий – вирусной или бактериальной инфекции (вирус Эпштейна-Барр, ретровирусы, а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазма), травмы, в том числе операционной, психо-эмоционального стресса, медикаментозного вмешательства, возрастной гормональной перестройки и т. п.

К настоящему времени накопилось достаточно доказательств значения генетической предрасположенности к РА. Установлен факт семейной агрегации этого заболевания. У близких родственников больных РА заболевание развивается в 3-8% случаев, что в несколько раз выше, чем в популяции.

Патогенез

Основной патологический процесс при РА – разрушение суставного хряща и субхондральной кости эктопической гиперплазированной синовиальной тканью. В отличие от этиологии, патогенез заболевания изучен достаточно фундаментально и в сведениях о нем гораздо меньше противоречий. РА рассматривается как иммунозависимое заболевание с аутоиммунным компонентом. В пользу этого свидетельствуют: генетическая связь с комплексом HLA; инфильтрация синовиальной оболочки иммунокомпетентными клетками; наличие в полости сустава и циркулирующих в крови различных типов РФ; В-клеточно- зависимый механизм внесуставных поражений; эффективность иммуносупрессивной терапии.

Установлено, что определяющая роль в патогенезе ревматоидного воспаления суставов принадлежит Т-клеткам. В частности, формирование в синовиальной мембране сложных лимфоидных структур, определяющих деструктивную природу синовита, протекает с обязательным участием Т-клеток с хелперной функцией (Th). Все современные гипотезы

150

патогенеза РА сконцентрированы вокруг двух концепций – Т-клеточно-цитокиновой и неиммунной. Согласно первой из них, активированные специфическим антигеном Т-клетки ответственны за формирование клеточной кооперации, состоящей из лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, дендритных и других клеток, которая путем выработки цитокинов индуцирует развитие паннуса и контролирует весь ход хронического воспаления в суставе. Вторая концепция предполагает центральную роль в деструкции суставного хряща неиммунных механизмов, а именно трансформированного, генетически измененного синовиоцита, ответственного за опухолеподобный рост паннуса и обеспечивающего автономность этого процесса. По-видимому, речь идет о взаимодополняющих концепциях, отражающих соответственно раннюю и позднюю стадии РА.

Клиническая картина и диагностика

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита американского общества ревматологов ACR/EULAR 2010 г.

(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

-определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра;

-исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;

-набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Суставы исключения:

-Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов и первых плюснефаланговых суставов Крупные суставы:

-Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы:

- Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы:

- Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиальноключичный, грудинно-ключичный и др.)

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Рентгенологические стадии РА.

Данные стадии отражают прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

I - околосуставной остеопороз (рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета объективного обследования пациента и клинико-лабороторных показателей заболевания);

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах; IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Степень активности:

1ст.: СОЭ 16-30, утренняя скованность менее 2 часов. 2 ст.: СОЭ 31-45, утренняя скованность до 12 часов. 3ст.: СОЭ более 45, скованность в течение всего дня.

Функциональный класс недостаточности функции суставов:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность;

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;

152

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Лечение

1. НПВС Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший

анальгетический эффект, но не влияют на процессы регрессии прогрессирования деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

- ЦОГ- 2 селективные:

мелоксикам 7,5-15 мг/сут, нимесулид 100 мг 2 р/д, целекоксиб 200 мг 1-2 р/д.

-Неселективные:

диклофенак натрия (вольтарен 150мг/сут), диклофенак калия ( вольтарен –рапид). Аппликации гелевых и мазевых форм НПВП.

2. Глюкокортикостероиды Лечение ГКС (глюкокортикостероиды) рекомендуются только в комбинации с базисными

препаратами; прием ГКС сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга. Используется преднизолон или метилпреднизолон 4-40 мг. Локально в/суставное ведение пролонгированных ГКС при моноартрите.

3. Базисные препараты Терапия базисными препаратами должна проводиться всем без исключения пациентам с РА

и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни).

-Метотрексат (МТ)

–МТ препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью. Лечение МТ следует начинать с дозы 7,5-15 мг/неделю.

-Лефлуномид, сульфасалазин

При наличии противопоказаний или плохой переносимости для назначения МТ, следует назначить лефлуномид 100 мг первые 3 дня, далее по 20 мг ежедневно; сульфасалазин 2 гр\сутки.

4.Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Кним относятся ингибиторы ФНО- (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт

– ЭТЦ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).

Остеоартроз (ОА)

Определение

ОА - хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, которое характеризуется дегенерацией хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым умеренно выраженным синовитом.

Эпидемиология

Остеоартроз занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний. Распространенность остеоартроза в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет. Женщины болеют остеоартрозом почти в 2 раза чаще мужчин. Определена роль наследственных факторов в возникновении остеоартроза. Данному заболеванию в известной степени соответствует полигенная модель наследования, что отражает полиэтиологичность остеоартроза. Установлено, что частота остеоартроза в семьях больных в 2 раза выше, чем в популяции, причем риск развития

153

остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раза, у лиц с избыточной массой тела — в 2 раза.

Этиология и патогенез

Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. Основным предполагаемым фактором развития болезни является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.

Группы остеоартроза в зависимости от этиологии:

-первичный (идиопатический)

-вторичный

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорнодвигательного аппарата, эндокринных болезней (акромегалия, ожирение, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит и другие воспалительные ревматические болезни суставов, инфекционные артриты, асептические некрозы костей). Вследствие наследственной предрасположенности, физического стресса, механического повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща. Изменения в матриксе в виде избыточной гидратации, разрывов коллагеновых волокон, нарушения эластичности и упругости сопровождаются ультраструктурными изменениями хондроцитов, потерей протеогликанов и фибрилляцией. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление. Повышение катаболической активности различных цитокинов, особенно в поверхностных слоях хряща, усиливает дегенерацию. При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов и синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение

— образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовия и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе деформирующего остеоартроза: повышение функции Т-хелперов, способствующее развитию аутоиммунных процессов — появлению специфических аутоантигенов (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоантител и иммунных комплексов с последующим повреждением хряща. Большую роль играет повышение катаболической активности различных цитокинов, а также ферментов металлопротеиназ самого хряща. Прогрессирование остеоартроза принимает необратимый характер.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы:

1. Боль при физической нагрузке, обычно через некоторое время после ее начала. «Стартовые» боли возникает в момент начала движения после отдыха, проходит в процессе движения.

154

2.Скованность после сна до 15-30 минут.

3.Ограничение объема движений, которое связано с болью, а на более поздних стадиях- с деформацией сустава, прилежащих мышц и связок.

4.Крепитация сустава, реже слышимый хруст при движении.

5.Плотные уплощения кости-узелки Гебердена, Бушара

6.Синовит сустава, проявляющийся болью, покраснением над ним, локальной гипертермией. Рентгенологические изменения:

0стотсутствуют изменения.

1стминимальное сужение суставной щели, минимальные остеофиты, заострение суставных поверхностей.

2стувеличение степени сужения суставных поверхностей и увеличение остеофитов.

3стмножественные остеофиты средних размеров, умеренное сужение суставного пространства, склероз и деформация эпифизов.

4ст – крупные множественные остеофиты средних размеров, значительное сужение суставного пространства, выраженный склероз и деформация эпифизов.

Лабораторные методы исследования:

Рутинные исследования крови и мочи неинформативны. При синовите возможно повышение уровней острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок, гамма-глобулин, фибриноген и др.).

Лечение

Наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and

Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г.:

В основе предлагаемого алгоритма лежит пошаговый подход к терапии. Шаг 1

•Первым препаратом должен быть парацетамол.

•Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются единственными препаратами среди SYSADOAs, которые рекомендуются для длительной терапии ОА.

•Наружные НПВП могут быть дополнительно назначены для более эффективной анальгезии

с учетом их кратковременного симптоматического эффекта.

• Методы немедикаментозной терапии возможны на любом этапе шага 1 (обучение, снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, создание соответствующей программы упражнений).

• Пероральные НПВП (диклофенак, мелоксикам, нимесулид) не должны использоваться длительно, но могут применяться повторными курсами.

• Возможно введение кристаллических пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты.

Шаг 3

• Больным с далеко зашедшим ОА и выраженным болевым синдромом рекомендуется использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов.

Шаг 4

155