48. Для чего нужна история болезни?

Медицинская документация — это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Важнейшим первичным учетным документом является история болезни (при амбулаторном лечении — медицинская карта амбулаторного больного). Она предназначена для фиксации наблюдений за состоянием больного во время его стационарного (амбулаторного) лечения.

История болезни - это система записей; документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. При летальном исходе в истории болезни отмечаются результаты патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа.

Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что они являются незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств л препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе, большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения, факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

49. Общие методы исследования при болезнях копыт.

Вначале собирают анамнез и проводят общее обследование животного. Затем путем осмотра животного в покое и во время движения определяют характер опирания конечностью, наличие хромоты, ее вид и степень после этого приступают к исследованию копыта. В необходимых случаях прибегают к дополнительным диагностическим методам и приемам.

Для изучения состояния копыт применяют общие методы клинического исследования:

• Осмотр

• Пальпацию

• Перкуссию

Осмотр копыта. Вначале копыто очищают от грязи, при необходимости его обмывают водой или применяют ножную ванну, обрезают старый, так называемый мертвый рог.

Осмотром определяют характер опирания конечностью, форму и состояние отдельных участков копыта - венчика, стенки, подошвы и мякиша. Если будет выявлено изменение формы копыт, то необходимо установить причину деформации.

• По характеру опирания конечностью судят о локализации патологического процесса в копыте. Например, при болезнях, локализующихся в задних участках копыта (колотые раны в области стрелки и мякиша, воспалительные процессы в челночной бурсе, в сухожилии глубокого сгибателя пальцев, в пальцевом мякише и др.), животное опирается зацепной частью копыта. При поражении передних и боковых участков копыта (например, ревматическое воспаление копыт) животные опираются пяточными частями копыта, выставляя конечности вперед.

• При осмотре венчика обращают внимание, нет ли на нем ран, язв, свищей и припухлостей. У крупного рогатого скота овец и свиней особенно тщательно осматривают кожу в области межкопытцевой щели. Припухания венчика могут быть ограниченными (абсцесс ограниченная флегмона, некроз мякишного хряща, экзостозы на разгибательном отростке копытной и венечной костей) или же диффузными, т.е. разлитыми по всей его окружности (диффузная флегмона, гнойное воспаление копытного сустава). Углубление в области венчика свидетельствует о смещении копытной кости (хроническое ревматическое воспаление копыт).

• При осмотре роговой стенки обращают внимание на ее наклон, состояние поверхности, характер кольчатости, целость рога. На копытной стенке могут наблюдаться следующие отклонения от нормы: трещины, расселины, шероховатость стенки (хроническое воспаление основы кожи каймы), роговые наросты (хроническое воспаление основы кожи венчика), патологическая кольчатость (кольца, сближенные в зацепе и расходящиеся к пяточным стенкам - при хроническом ревматическом воспалении копыт), обламывание краев роговой стенки и т. д.

• При осмотре подошвы обращают внимание на форму и вогнутость подошвы (плоское, полное, сжатое копыто), состояние белой линии (пустая стенка, роговой столбик), цвет рога подошвы (красные, желтые пятна при ушибах и наминках), па наличие инородных тел, особенно в боковых и среднестрелочных бороздках.

• На мякише осмотром обнаруживают раны, отслоения рога при гнойных пододерматитах, флегмонозные припухания, асимметрию мякишей и смешение их вверх (косые копыта, окостенение мякишных хряшей и др.).

Пальпация копыта. Пальпацией определяют температуру и чувствительность копыта.

• Местную температуру в копыте исследуют путем прикладывания ладони или тыльной стороны кисти руки к одним и тем же участкам здорового и пораженного копыта. Повышение температуры наблюдается при острых воспалительных заболеваниях копыт (остром ревматическом воспалении, пододерматите, артрите копытного сустава и др.), понижение - при обширных некроза основы кожи копыта и отслоении роговой стенки.

• Чувствичельность копыта исследуют с помощью пробных копытных щипцов. При наличии болезненного процесса в копыте равномерное давление на роговую капсулу вызывает ответную болевую реакцию. При этом отмечается резкое отдергивание конечности или небольшое рефлекторное сокращение мышц плеча и предплечья (на грудных конечностях), бедра и голени (на тазовых).

Мякишные хрящи пальпируют руками. Для этого поднимают конечность лошади, захватывают большим, указательным и средним пальцами руки верхний край хряща и определяют его эластичность, толщину и подвижность.

Перкуссия копыта. Ее производят обушком перкуссионного молотка или боковыми поверхностями пробных щипцов. Вначале короткими отрывистыми ударами выстукивают пяточные, боковые и зацепную стенки, а затем подошву и стрелку. Перкутировать следует на приподнятой конечности, чтобы исключить резонансные помехи со стороны пола. Перкуссией устанавливают локализацию патологического очага (по болевой реакции), а иногда и его характер (роговой столбик, пустая стенка).

Исследование копытного сустава. С помощью пассивных движений устанавливают наличие болезненности в суставе. Для этого помощник поднимает конечность животного и захватывает обеими руками путовую кость. Исследователь берет копыто так, чтобы большие пальцы обеих рук находились на пяточных частях, и производит сильное сгибание, разгибание и вращательные движения (ротацию) в копытном суставе.

Артропункция. (При подозрении на гнойное воспаление копытного сустава)

У лошадей место прокола находится на 1,5-2см выше венечного края роговой капсулы и на таком же расстоянии сбоку от срединной линии, иглу продвигают вниз и внутрь под сухожилие общего (длинного) разгибателя пальца на глубину 1,5-3см.

У крупного рогатого скота при пункции сустава раздвигают до отказа суставы фаланг, прощупывают сухожилие разгибателя пальца в зацепной части выше каймы и сбоку от него вводят иглу косо сверху вниз (под углом 45°) на глубину 5-25мм. Вытекающий из сустава экссудат собирают в пробирку или отсасывают шприцем.