5.2. Характеристика шокового процесса при алкогольном делирии.

Шоковая реакция организма при алкогольном делирии имеет как типичные для шока свойства, так и особые отличия, обусловленные этиологическими механизмами.

К типичным свойствам можно отнести следующие проявления шока при алкогольном делирии:

Шоковая реакция при алкогольном делирии развивается не одномоментно, для её появления всегда необходим промежуток времени, во время которого формируется общая ответная реакция организма. При алкогольном делирии ухудшается циркуляция крови в микрососудистом русле, обнаруживается несогласованность между ростом метаболических потребностей и их циркуляторным обеспечением, расстраивается клеточный метаболизм, в частности нарушаются энергетические процессы в клетке, и развивается тканевый ацидоз. Шоковый процесс при алкогольном делирии обладает тенденцией к самоподдержанию и носит потенциально смертельный характер. Шок при алкогольном делирии имеет три фазы – эректильную, торпидную и терминальную.

К особенностям, связанным с этиологией заболевания, можно отнести следующие свойства шока:

Шок при алкогольном делирии на ранних этапах характеризуется галлюцинаторным расстройством сознания без оглушения. Можно предполагать, что циркуляторно-метаболические расстройства, нарушения энергетических клеточных процессов принимают в этом участие, но в более интимных механизмах, чем те которые исследовались в данной работе.

Эректильная фаза шока при алкогольном делирии характеризуется значительной продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Для лечения шока при алкогольном делирии комплекс противошоковых мер должен обязательно включать в себя эффективные дозы снотворно-наркотических препаратов с целью купирования срыва тормозных процессов даже при крайне тяжелых состояниях, когда развивается сопор и кома.

Основные классификационные характеристики шока при алкогольном делирии следующие:

Шок при белой горячке по общему объёму крови относится к нормоволемическому, но из-за расстройства распределения жидкости в организме принимает черты – гиповолемии. По изменению сердечной деятельности – является гипердинамическим, по изменению церебральной перфузии имеет характер циркуляторной недостаточности в условиях перегрузочной гиперактивности нейронов головного мозга. По состоянию кожных покровов шок при алкогольном делирии является тёплым в эректильной фазе, но сменяющимся на холодные кожные покровы при падении сердечно-сосудистой деятельности, когда наступает гиподинамическая, торпидная или терминальная фаза шока.

По степени компенсации шок при алкогольном делирии можно разделить на компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Эректильная фаза шока при белой горячке сходна с компенсированным и субкомпенсированным этапом шока. Торпидная фаза шока при алкогольном делирии сходна с некомпенсированным этапом шока, который может перейти в терминальную фазу шока.

5.3. Схема лечения шокового процесса при синдроме отмены алкоголя с делирием

Базовые схемы терапии прагматичны лишь при том условии, если они целенаправленны и наиболее эффективны, если воздействуют на этиологические механизмы болезненного процесса. Поэтому для определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя одновременно с клинико-психологическим обследованием больному необходимо дополнительно провести интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 28 ± 2 кГц. По полученной реограмме определяется объём внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела. Если обнаружено снижение объёма внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, снижение общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 дин∙с∙см^-5 и повышение интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом, то диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики и лечение начинают с проведения противошоковой терапии на фоне купирования срыва тормозных процессов эффективными дозами снотворно-наркотических препаратов (гексенала, оксибутирата натрия, тиопентал-натрия). Такой способ диагностики может многократно применяться, он бескровен, безопасен, обеспечивает раннее выявление шокового состояния при синдроме отмены алкоголя с делирием и на основании этого объективирует выбор адекватной терапии. Следует отметить, что встречаются случаи синдрома отмены алкоголя с делирием, при которых ОПСС не было снижено.

С целью защиты метаболических процессов вводился комплекс витаминов, ноотропы, блокаторы кальциевых каналов. При болевом синдроме вводились анальгетики. При снижении сердечного объема назначались сердечные гликозиды. Объём вводимой жидкости контролировался по данным реографии и, обычно, не превышал дефицита внеклеточной жидкости. При тяжелой форме алкогольного делирия вводились большие объёмы жидкости только на фоне купирования срыва тормозных процессов центральной нервной системы. Для восстановления эффективной циркуляции жидкости, вводились противошоковые растворы (декстраны) для удержания жидкости в сосудистом русле. Заполнение сосудов эффективно циркулирующей жидкостью улучшало микроциркуляцию и перфузию тканей, что приводило к нормализации диуреза, уменьшению застойных явлений, предупреждению и уменьшению склонности к отёкам. Большое внимание уделялось восстановлению энергетики нервной ткани, катаболические процессы переводились на минимальный уровень, обеспечиваемый медикаментозным сном. При снижении артериального давления вводились глюкокортикоиды. Когда проводили такое лечение, то результаты терапии становились лучше. При таком лечении не требовалось проведения дезинтоксикации в полном смысле этого слова, не требовалось назначения антипсихотического лечение для купирования психотических симптомов алкогольного делирия.

Контрольные измерения показывали, что шоковые изменения системной гемодинамики после проведённой терапии существенно уменьшались. Вместе с тем надо иметь в виду, что кратковременное повышение артериального давления до нормального уровня или достижение кратковременного сна, недостаточно для восстановления церебральных процессов и не является достоверным признаком выведения из шока. Лечение надо проводить, как это предусмотрено в общемедицинской практике, до полного восстановления эффективного тканевого кровотока (Гвоздев М.П., Селезнев С.А., Дерябин И.И. и др., 1986). Существенным является не то, чтобы цифры давления были наилучшими, а то, чтобы перфузия тканей, в том числе и церебральных, протекала при наилучшем дебите крови на единицу объёма ткани (Litarczek, цит. по Шутеу Ю., Бэнозилэ Т., Кафрицэ А. и др., 1981, с. 127).

С описанием шока при алкогольном делирии появляются новые перспективы для закономерного объяснения динамики, сходства и различия психопатологической и биологической картины непсихотического и делириозного синдромов отмены алкоголя, а также становится обоснованным этиологическое направление по поиску противошоковых способов предупреждения и лечения синдрома отмены алкоголя с делирием.

Одной из возможных базовых лечебных схем можно назвать следующую противошоковую терапию:

1. Внутривенное введение 0,5 % раствора диазепама 4 мл, затем 20% раствора оксибутирата натрия в дозе 70-120 мг/кг (или гексенала, тиопентал-натрий в дозе 3-5 мг/кг) до наступления поверхностного наркоза. При необходимости введение препаратов повторяется для пролонгирования сна на срок не менее 10-12 часов (вместе с физиологическим сном). Это позволяет купировать возбуждение центральной нервной системы с преимущественным нарушением тормозных процессов в ней, что имеет кардинальное значение в развитии шокового состояния.

2. Внутривенное введение 6% раствора полиглюкина 400 мл, а при необходимости повторное вливание еще 400 мл полиглюкина в течение суток. Это позволяет восстановить объем эффективно циркулирующей крови.

3. Внутривенное введение 2% раствора трентала 5 мл и 5% раствора аскорбиновой кислоты 3 мл, разведенных в 400 мл 0,9% физиологического раствора, направлено на уменьшение вязкости крови, улучшение перфузии и метаболизма в тканях.

4. Внутривенное введение преднизолона гемисукцината в дозе до 1 мг/кг проводится при гипотонии для стабилизации артериальное давление.

5. При возникновении дыхательных нарушений – переход на управляемое дыхание.

С целью улучшения метаболических процессов вводится комплекс витаминов, ноотропов, гепатопротекторов (метадоксил), при болевом синдроме – анальгетики, при снижении сердечного выброса – сердечные гликозиды, при отеке головного мозга – диуретики, для защиты биологических мембран – антиоксиданты и т.д. Объем вводимой жидкости контролируется по данным интегральной реографии тела. Обычно требовалось вводить объём жидкости сопоставимый с дефицитом внеклеточной жидкости. Больному перед сном давали пить.

Добиться одномоментного обрыва шока, например введением кровезаменителей в объёме дефицита ОЦК, не позволяет природа патогенетических сдвигов. Даже интенсивная терапия сталкивается с инертными механизмами самоухудшения синдрома отмены алкоголя с делирием. Поэтому если при классическом алкогольном делирии бывает достаточным укороченный вариант интенсивной терапии, то при тяжёлой форме алкогольного делирия требуется развёрнутая схема лечения. Следует отметить, что интенсификация терапии требует тщательного обследования больного, поскольку состояние поверхностного наркоза способно замаскировать коморбидные расстройства.

План лечения синдрома отмены алкоголя с делирием в тяжелой форме должен предусматривать противошоковые мероприятия на фоне действия снотворно-наркотических средств (производных барбитуровой кислоты, натрия оксибутирата), как основы восстановления центральных тормозных процессов и необходимого условия для безопасного проведения массивной инфузионной терапии, направленной на восстановление 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 гемореологических и метаболических процессов, что позволяет снизить летальность.

Практические рекомендации

1. У больных с тяжелыми формами алкогольного делирия для определения тяжести общего патологического процесса наряду с оценкой клинико-психопатологического состояния необходимо определять степень циркуляторно-метаболических нарушений кровообращении. Для определения тактики лечения при синдроме отмены алкоголя одновременно с клинико-психологическим обследованием больному необходимо дополнительно провести интегральную реографию тела при частоте зондирующего тока 28 ± 2 кГц. По полученной реограмме определяется объём внеклеточной жидкости, общее периферическое сопротивление сосудов и интегральный импеданс тела. Если обнаружено снижение объёма внеклеточной жидкости более чем на 950 мл, снижение общего периферического сопротивления сосудов ниже 1200 дин∙с∙см^-5 и повышение интегрального импеданса тела более чем на 20 Ом, то диагностируют шоковое расстройство системной гемодинамики и лечение начинают с проведения противошоковой терапии на фоне купирования срыва тормозных процессов эффективными дозами снотворно-наркотических препаратов (гексенала, оксибутирата натрия, тиопентал-натрия). Такой способ диагностики может многократно применяться, он бескровен, безопасен, обеспечивает раннее выявление шокового состояния при синдроме отмены алкоголя с делирием и на основании этого объективизирует выбор адекватной терапии. Следует отметить, что встречаются случаи синдрома отмены алкоголя с делирием, при которых ОПСС не было снижено.

2. При тяжелых формах алкогольного делирия больные подлежат лечению в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эта необходимость связана с тем, что декомпенсированный шок, характерный для тяжелой формы алкогольного делирия, является критическим состоянием. Для лечения больного с критическим состоянием требуются специальные навыки, специальное оборудование, а также обслуживание этого, как правило сложного, оборудования. Часто (в 92,4% случаев) тяжелые формы алкогольного делирия осложняются сопутствующей соматической патологией, что также указывает на необходимость помещения данных больных в отделение располагающее специально налаженной возможностью оперативного и многостороннего обследования больного в критическом состоянии, то есть в отделение реанимации.