- •Список сокращений
- •Оглавление
- •Глава 1. Современное состояние проблемы взаимоотношения клинических проявлений и патогенетических механизмов между синдромом отмены алкоголя и шоковым процессом (Галанкин л.Н., Ливанов г.А.) 15
- •1.1. Синдром отмены алкоголя 15
- •3.2.2. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с «классическим» делирием 100
- •3.2.3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с тяжёлой формой делирия 108
- •Введение (Галанкин л.Н., Ливанов г.А., Буров в.В.)
- •Глава 1. Современное состояние проблемы взаимоотношения клинических проявлений и патогенетических механизмов между синдромом отмены алкоголя и шоковым процессом (Галанкин л.Н., Ливанов г.А.)
- •1.1. Синдром отмены алкоголя
- •1.1.1. Синдром отмены алкоголя непсихотический
- •1.1.2. Синдром отмены алкоголя с делирием
- •1.1.3. Клинические особенности патогенетических механизмов алкогольного делирия
- •1.1.4. Алкогольное поражение сердца
- •1.1.5. Расстройства гемодинамики
- •1.1.6. Расстройства обмена нейромедиаторов
- •1.1.7. Участие электролитов в обеспечении энергетического баланса
- •1.1.8. Расстройства дыхания
- •1.1.9. Расстройства системы гемостаза
- •1.1.10. Расстройства водного обмена
- •1.1.11. Расстройства эндокринной регуляции
- •1.1.12. Морфофункциональные изменения головного мозга
- •1.1.13. Патологоанатомические изменения при алкогольном делирии
- •1.1.14. Терапия синдрома отмены алкоголя
- •1.1.14.1. Лечение непсихотического синдрома отмены алкоголя
- •1.1.14.2. Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием
- •1.2.1. Клинические проявления при шоке
- •1.2.2. Классификация шока
- •2.1. Материал исследования
- •2.2. Методы исследования
- •2.2.1. Клинико-психопатологический метод
- •2.2.1.1. Стандартизированный клинико-психопатологический тест ciwa-Ar
- •2.2.2. Метод реографии
- •2.2.2.1. Интегральная реография тела (иргт)
- •2.2.2.2. Интегральная двухчастотная импедансометрия (иди)
- •2.2.3. Определение коэффициента Аллгёвера
- •2.2.4. Радиоизотопный метод количественной оценки микроциркуляции
- •2.2.5. Метод капилляроскопии
- •2.2.6. Метод разведения красителя "синяя Эванса" в венозной крови
- •2.2.7. Исследование активности общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
- •2.2.8. Определение кислотно-щелочного равновесия (рН и ве), напряжения кислорода (рО2) и углекислого газа (рСо2) в артериальной крови
- •2.2.9. Исследование концентрации ионов калия и натрия в плазме крови и эритроцитах
- •2.2.10. Оценка гемостаза (уровень фибриногена, уровень фибриногена б, активированное время рекальцификации, этаноловый тест, агрегация эритроцитов в венозной крови)
- •2.2.11. Оценка уровня эндогенной интоксикации по методу м.Я. Малаховой
- •2.2.12. Математические методы статистического анализа
- •3.1.1. Клинические проявления непсихотического синдрома отмены алкоголя
- •3.1.2. Клинические проявления синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием
- •3.1.3. Клинические проявления тяжёлой формы алкогольного делирия
- •3.2.1.1.2. Объём внеклеточной жидкости
- •3.2.1.1.3. Дыхание
- •3.2.1.2. Исследование методом интегральной двухчастотной импедансометрии (иди)
- •3.2.1.2.1. Система кровообращения
- •3.2.1.2.2. Объём общей и внутриклеточной жидкости
- •3.2.2.1.2. Объём внеклеточной жидкости
- •3.2.2.1.3. Дыхание
- •3.2.2.2. Исследование методом интегральной двухчастотной импедансометрии (иди)
- •3.2.2.2.1. Система кровообращения
- •3.2.2.2.2. Объём общей и внутриклеточной жидкости
- •3.2.2.2.3. Интегральный импеданс
- •3.2.2.3. Изменения в системе гемостаза (признаки гиперкоагуляции и ее компенсации)
- •3.2.2.4. Уровень эндогенной интоксикации
- •3.2.3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с тяжёлой формой делирия
- •3.2.3.1. Система кровообращения
- •3.2.3.1.1. Частота пульса
- •3.2.3.1.2. Артериальное давление
- •3.2.3.1.3. Объём эффективно циркулирующей крови (оцк).
- •3.2.3.1.4. Гематокрит
- •3.2.3.1.5. Периферическая микроциркуляция
- •3.2.3.1.6. Капилляроскопия конъюнктивы
- •3.2.3.2. Система дыхания
- •3.2.3.2.1. Напряжение углекислого газа в артериальной крови
- •3.2.3.2.2. Напряжение кислорода в артериальной крови
- •3.2.3.3. Кислотно‑основное состояние в артериальной крови
- •3.2.3.4. Активность общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
- •3.2.3.5. Концентрация ионов калия и натрия крови
- •3.3.2.1. Сравнение показателей кровообращения
- •3.3.2.2. Сравнение показателей объёма внеклеточной жидкости
- •3.3.2.3. Сравнение показателей объёма общей и внутриклеточной жидкости
- •3.3.2.4. Сравнение частоты дыхания
- •3.3.2.5. Сравнение показателей концентрации ионов натрия и калия в крови
- •3.3.2.6. Сравнение интегрального импеданса
- •3.3.2.7. Сравнение стандартизированного заключения о сердечной деятельности при непсихотическом синдроме отмены алкоголя и при синдроме отмены алкоголя с «классическим» делирием
- •3.4. Результаты сравнения тактики лечения синдрома отмены алкоголя с делирием
- •3.4.1. Результаты сравнения тактики лечения тяжелой формы алкогольного делирия
- •3.4.2. Результаты сравнения различной тактики лечения алкогольного делирия в психиатрическом стационаре
- •4.1. Основные направления реакций системы дыхания
- •4.2. Основные направления в перераспределении жидкости в организме
- •4.3. Увеличение уровня общей лактатдегидрогенезы крови как показатель клеточной гипоксии при алкогольном делирии
- •4.4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия крови как показатель метаболических изменений при алкогольном делирии
- •4.5. Изменение концентрации ионов калия и натрия крови как показатель энергетического дефицита при алкогольном делирии
- •4.6. Выраженность эндогенной интоксикации при «классическом» делирии
- •4.7. Основные направления изменений в системе кровообращения при алкогольном делирии
- •5.1. Соотношение патогенетических и клинических проявлений при алкогольном делирии
- •5.2. Характеристика шокового процесса при алкогольном делирии.
- •5.3. Схема лечения шокового процесса при синдроме отмены алкоголя с делирием
- •Заключение
- •Приложение 1
- •Приложение 2
- •Приложение 3
- •Список литературы
2.2. Методы исследования
Для установления связей между клинической картиной заболевания и звеньями шокового процесса использовалось клинико-психопатологическое обследование, инструментально-лабораторные методы исследования, при необходимости консультации узких специалистов (невролога, терапевта и др.).
2.2.1. Клинико-психопатологический метод
Клинико-психопатологическим методом проводилась диагностика алкогольного абстинентного синдрома, «классического» алкогольного делирия, тяжелой формы алкогольного делирия. Врач проводил осмотр больного с записью полученных результатов в историю болезни. Оценивалось общее состояние больного. Выявлялись причины направления в стационар, жалобы больного. Указывался анамнез заболевания, анамнез жизни. Описывалось соматическое и психическое состояние больного. Выявлялись сопутствующие заболевания. По анамнезу оценивался характер потребления алкоголя больным на протяжении жизни и перед данным поступлением на лечение. Проводились лабораторно-инструментальные исследования, необходимые консультации специалистов. За время пребывания больного в стационаре систематически проводилась оценка общего состояния больного, изменения в клинико-психопатологической картине заболевания. На основании полученных данных устанавливался предварительный, затем клинический, а в конце заключительный диагноз. В случае смерти устанавливался патологоанатомический диагноз.
Диагноз синдрома отмены алкоголя, кроме анамнестических сведений, устанавливался по характерной картине соматоневрологических проявлений и психопатологических расстройств. При алкогольном абстинентном синдроме психопатологические расстройства ограничивались непсихотической симптоматикой.
Диагностировался алкогольный делирий по свойственным ему соматоневрологическим признакам, по наличию расстройства сознания, галлюцинаций и иллюзий, вторичного бреда, по нарушению эмоциональной сферы, отсутствию критики к своим переживаниям, по характерным психомоторным расстройствам, расстройствам памяти и внимания, присущим алкогольному делирию. Расстройство сознания было в виде его помрачения с аллопсихической дезориентировкой при сохранности аутопсихической ориентировки, а при тяжелых формах алкогольного делирия обнаруживались признаки выключения сознания: возникало оглушение, затем наступали сопор и кома. Галлюцинации носили истинный характер. Центральное место в переживаниях больного занимали зрительные галлюцинации, хотя были также слуховые, тактильные. Бредовые переживания носили чувственный характер, вытекали, как правило, из иллюзорной ориентировки и галлюцинаций. Чаще всего отмечалась тревога, страх, иногда повышение настроения. Речевое возбуждение при тяжелых формах алкогольного делирия достигало степени бессвязанности и мусситации, а при сопоре и коме речь утрачивалась.
Кроме обязательного клинико-психопатологического метода диагностики при алкогольном абстинентном синдроме и «классическом» алкогольном делирии использовался стандартизированный клинико-психопатологический тест CIWA-Ar.
2.2.1.1. Стандартизированный клинико-психопатологический тест ciwa-Ar
С помощью стандартизированного теста The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar) (МакДональд Д., Твардон Э.М., Шаффер Г.Дж., 1998), оценивались следующие признаки синдрома отмены алкоголя: выраженность тошноты и рвоты по восьмибалльной шкале, выраженность тактильных расстройств по восьмибалльной шкале, выраженность зрительных расстройств по восьмибалльной шкале, выраженность слуховых расстройств по восьмибалльной шкале, выраженность тремора по восьмибалльной шкале, выраженность пароксизмальной потливости по восьмибалльной шкале, выраженность тревоги по восьмибалльной шкале, степень расстройства ориентировки и помрачения сознания по пятибалльной шкале, выраженность головной боли и тяжести в голове по восьмибалльной шкале, выраженность возбуждения по восьмибалльной шкале. Путем сложения полученных баллов вычислялась общая сумма выраженности перечисленных клинических проявлений. Известно, что, согласно рекомендациям, прилагаемым к тесту, пациент, набравший ниже 10 баллов может быть вылечен только поддерживающей терапией; пациент, набравший выше 10 баллов нуждается в интенсивном фармакологическом вмешательстве и контроле за состоянием через каждые 2 часа (МакДональд Д., Твардон Э.М., Шаффер Г.Дж., 1998, с. 139).
Дополнительно к показателям, оцениваемым методом CIWA-Ar, изучалась выраженность головокружения и расстройства координации движения в баллах по следующим признакам.
Головокружение:
0 баллов - нет головокружения. 1 балл - очень лёгкое ощущение головокружения. 2 балла - лёгкое ощущение головокружения. 3 балла - умеренное ощущение головокружения. 4 балла - умеренно выраженное ощущение головокружения. 5 баллов - выраженное ощущение головокружения. 6 баллов - очень выраженное ощущение головокружения. 7 баллов - чрезвычайно выраженное ощущение головокружения.
Нарушение координации движения:
0 баллов - нарушений координации движения. 1 балл - очень лёгкое нарушение координации. 3 балла - лёгкое нарушение координации. 4 балла - умеренное нарушение координации. 5 баллов - выраженное нарушение координации. 6 баллов - очень выраженное нарушение координации. 7 баллов - чрезвычайно выраженное нарушение координации.