1.1.8. Расстройства дыхания

Понятие дыхания включает в себя внешнее дыхание - газообмен между наружным воздухом и кровью лёгочного сосудистого ложа; внутреннее дыхание - газообмен между кровью и тканями, где и протекают окислительно-восстановительные процессы; а также транспорт газов кровью. Понятие дыхательной недостаточности характеризует такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание газового состава крови, либо последнее достигается за счёт ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. Дыхательная недостаточность может иметь место и при нормальном насыщении артериальной крови кислородом, если пути достижения этого насыщения отличаются от нормы. Поэтому неадекватное компенсаторное увеличение вентиляции лёгких, благодаря которому поддерживается нормальное насыщение артериальной крови кислородом, следует расценивать как начальную стадию дыхательной недостаточности (Кондрашенко В.Т., 1977, с. 45).

Выделяются следующие типы кислородного голодания: дыхательный тип (лёгочный), сердечно-сосудистый (циркуляторный); кровяной, тканевый и комбинированный (Петров И.Р., 1967). Лосев Н.И., Хитров Н.К., Грачёв С.В. (1995, с. 286) выделяют следующие виды недостатка кислорода: недостаток внешнего дыхания, гемическая гипоксия (кровяная), циркуляторная гипоксия (гиповолемия), тканевая гипоксия (первичное нарушение утилизации кислорода клетками и тканями), перегрузочная гипоксия (чрезмерные физические нагрузки), субстратная гипоксия (не поступление АТФ, НАДФ и др.). Потребность организма в кислороде на каждый данный момент определяется уровнем тканевого обмена, который зависит от большого числа внешних и внутренних факторов.

Тщательные исследования дыхания при алкоголизме и алкогольном делирии проведены В.Т. Кондрашенко (1977). Целью автора при изучении алкоголизма было сравнение показателей дыхания на различных стадиях алкоголизма, поэтому трудно судить, о том насколько приводимые результаты связаны с явлениями синдрома отмены алкоголя. Зато при алкогольном делирии однозначно указано, что исследование проводилось на высоте психоза, когда у больных наблюдались типичные для белой горячки психопатологические расстройства, согласно которым заболевание было разделено на три стадии. «В наших исследованиях мы придерживались принятого в литературе деления клинической картины делирия на три стадии (Тиганов А.С., 1968, и др.)» (Кондрашенко В.Т., 1977, с. 95). В.Т. Кондрашенко (1977) изучал следующие показатели внешнего дыхания в условиях основного обмена: частоту дыхания (ЧД), глубину дыхания, минутный объём дыхания (МОД), жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), максимальную вентиляцию лёгких (МВЛ), поглощение кислорода в минуту (ПО₂), коэффициент использования кислорода (КИО₂); а также показатели, характеризующие транспорт кислорода кровью: уровень гемоглобина крови, кислородную ёмкость гемоглобина и кислородную емкость крови, давление кислорода в артериальной крови, давление кислорода в венозной крови, артериовенозную разница по кислороду, насыщение артериальной крови кислородом, показатель утилизации кислорода крови.

У больных с алкогольным делирием В.Т. Кондрашенко (1977) обнаружил следующее. Поглощение О₂ в минуту в начальной стадии алкогольного делирия составляло 105% по отношению к должной величине, во второй стадии делирия - 75%, а в третьей, развернутой стадии, - 62%. Средние показатели у больных и у здоровых, а также достоверность их статистического различия были следующими: ЧД составила 22,6  0,18 в мин. (норма 15,2  0,1 в мин., р  0,01), глубина дыхания составила 326,4  5,9 мл (норма 395  6,4 мл, р  0,05), МОД составил 10,2  0,55 л (норма 6,6  0,1 л, р  0,01), ЖЕЛ составила 4004  27 мл (норма 4560  32 мл, р  0,01), МВЛ составила 68,4  1,13 мл (норма 96,4  0,8 л, р  0,05), ПО₂ составило 158,6  0,94 мл (норма 228  0,8 мл, р  0,01), КИО₂ составил 15,5  0,21 (норма 38,6  0,3, р  0,01). Таким образом, для алкогольного делирия было характерно поверхностное и учащенное дыхание, увеличение минутного объема дыхания, снижение поглощения кислорода в минуту. Показатели, характеризующие транспорт кислорода кровью, свидетельствовали, что на высоте алкогольного делирия была умеренная артериальная гипоксемия, высокое содержание кислорода в венозной крови, резкое снижение артериовенозной разницы по кислороду и низкий показатель утилизации кислорода тканями. Средние показатели у больных и у здоровых, а также достоверность их статистического различия были следующими: гемоглобин крови 15,4  0,12 г% (норма 15,1  0,2 г%, р  0,05), кислородная емкость гемоглобина 1,4  0,02 (норма 1,29  0,01, р  0,05), кислородная емкость крови 21,0  0,1 об.% (норма 20,3  0,1 об.%, р  0,05), кислород артериальной крови 18,8  0,05 об.% (норма 19,1  0,05 об.%, р  0,05), кислород венозной крови 16,4  0,15 об.% (норма 14,2  0,2 об.%, р  0,01), артериовенозная разница по кислороду 2,5  0,07 (норма 4,8  0,6, р  0,01), насыщение артериальной крови кислородом 92,1  0,14% (норма 96,0  0,15%, р  0,05), насыщение венозной крови кислородом 78,8  0,8% (норма 68,7  0,9%, р  0,01), показатель утилизации кислорода 13,8  0,51% (норма 30,8  0,6%, р  0,01).

Важно, что при переключении больного с дыхания воздухом на дыхание кислородом у всех пациентов с алкогольным делирием уменьшался МОД, в среднем на 54% (в основном за счет урежения дыхания), увеличивалось ПО₂ на 40%, увеличивался КИО₂ на 10 мл, увеличивалось насыщения крови кислородом на 7,6%. Такие изменения принято расценивать как несомненный признак недостатка кислорода в организме. Предделириозному состоянию сопутствовало повышение количества кислорода в венозной крови примерно до 15-16 об.% и снижение артериовенозной разницы по кислороду до 3,5-3,0, а выраженному алкогольному делирию сопутствовало повышение количества кислорода в венозной крови до 16-17 об.% и снижение артериовенозной разницы по кислороду до 2,5-2,0. При переходе алкогольного делирия в кому эти показатели ещё более усугублялись (Кондрашенко В.Т., 1977). По мнению В.Т. Кондрашенко (1977, с. 116): «У больных алкогольным делирием недостаток кислорода был преимущественно тканевого типа, о чем, прежде всего, свидетельствовало высокое содержание кислорода в венозной крови и низкая артериовенозная разница по кислороду. … Наряду с тканевым типом недостатка кислорода в организме, при алкогольном делирии имели место признаки и дыхательного типа, о чем свидетельствовала артериальная гипоксемия, тесно связанная с нарушением вентиляции…». Автор предположил, что обнаруженные им изменения могут быть связаны с тем, что «действие наркотических веществ типа алкоголя нарушает в основном систему дегидрогеназ» (Кондрашенко В.Т., 1977, с. 116).

По мнению В.Т. Кондрашенко (1980), обнаруживаемая при белой горячке, церебральная тканевая гипоксия может являться важнейшим патогенетическим звеном в появлении расстройств сознания.