- •Список сокращений
- •Оглавление
- •Глава 1. Современное состояние проблемы взаимоотношения клинических проявлений и патогенетических механизмов между синдромом отмены алкоголя и шоковым процессом (Галанкин л.Н., Ливанов г.А.) 15
- •1.1. Синдром отмены алкоголя 15
- •3.2.2. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с «классическим» делирием 100
- •3.2.3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с тяжёлой формой делирия 108
- •Введение (Галанкин л.Н., Ливанов г.А., Буров в.В.)
- •Глава 1. Современное состояние проблемы взаимоотношения клинических проявлений и патогенетических механизмов между синдромом отмены алкоголя и шоковым процессом (Галанкин л.Н., Ливанов г.А.)
- •1.1. Синдром отмены алкоголя
- •1.1.1. Синдром отмены алкоголя непсихотический
- •1.1.2. Синдром отмены алкоголя с делирием
- •1.1.3. Клинические особенности патогенетических механизмов алкогольного делирия
- •1.1.4. Алкогольное поражение сердца
- •1.1.5. Расстройства гемодинамики
- •1.1.6. Расстройства обмена нейромедиаторов
- •1.1.7. Участие электролитов в обеспечении энергетического баланса
- •1.1.8. Расстройства дыхания
- •1.1.9. Расстройства системы гемостаза
- •1.1.10. Расстройства водного обмена
- •1.1.11. Расстройства эндокринной регуляции
- •1.1.12. Морфофункциональные изменения головного мозга
- •1.1.13. Патологоанатомические изменения при алкогольном делирии
- •1.1.14. Терапия синдрома отмены алкоголя
- •1.1.14.1. Лечение непсихотического синдрома отмены алкоголя
- •1.1.14.2. Лечение синдрома отмены алкоголя с делирием
- •1.2.1. Клинические проявления при шоке
- •1.2.2. Классификация шока
- •2.1. Материал исследования
- •2.2. Методы исследования
- •2.2.1. Клинико-психопатологический метод
- •2.2.1.1. Стандартизированный клинико-психопатологический тест ciwa-Ar
- •2.2.2. Метод реографии
- •2.2.2.1. Интегральная реография тела (иргт)
- •2.2.2.2. Интегральная двухчастотная импедансометрия (иди)
- •2.2.3. Определение коэффициента Аллгёвера
- •2.2.4. Радиоизотопный метод количественной оценки микроциркуляции
- •2.2.5. Метод капилляроскопии
- •2.2.6. Метод разведения красителя "синяя Эванса" в венозной крови
- •2.2.7. Исследование активности общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
- •2.2.8. Определение кислотно-щелочного равновесия (рН и ве), напряжения кислорода (рО2) и углекислого газа (рСо2) в артериальной крови
- •2.2.9. Исследование концентрации ионов калия и натрия в плазме крови и эритроцитах
- •2.2.10. Оценка гемостаза (уровень фибриногена, уровень фибриногена б, активированное время рекальцификации, этаноловый тест, агрегация эритроцитов в венозной крови)
- •2.2.11. Оценка уровня эндогенной интоксикации по методу м.Я. Малаховой
- •2.2.12. Математические методы статистического анализа
- •3.1.1. Клинические проявления непсихотического синдрома отмены алкоголя
- •3.1.2. Клинические проявления синдрома отмены алкоголя с «классическим» делирием
- •3.1.3. Клинические проявления тяжёлой формы алкогольного делирия
- •3.2.1.1.2. Объём внеклеточной жидкости
- •3.2.1.1.3. Дыхание
- •3.2.1.2. Исследование методом интегральной двухчастотной импедансометрии (иди)
- •3.2.1.2.1. Система кровообращения
- •3.2.1.2.2. Объём общей и внутриклеточной жидкости
- •3.2.2.1.2. Объём внеклеточной жидкости
- •3.2.2.1.3. Дыхание
- •3.2.2.2. Исследование методом интегральной двухчастотной импедансометрии (иди)
- •3.2.2.2.1. Система кровообращения
- •3.2.2.2.2. Объём общей и внутриклеточной жидкости
- •3.2.2.2.3. Интегральный импеданс
- •3.2.2.3. Изменения в системе гемостаза (признаки гиперкоагуляции и ее компенсации)
- •3.2.2.4. Уровень эндогенной интоксикации
- •3.2.3. Результаты лабораторно-инструментальных исследований при синдроме отмены алкоголя с тяжёлой формой делирия
- •3.2.3.1. Система кровообращения
- •3.2.3.1.1. Частота пульса
- •3.2.3.1.2. Артериальное давление
- •3.2.3.1.3. Объём эффективно циркулирующей крови (оцк).
- •3.2.3.1.4. Гематокрит
- •3.2.3.1.5. Периферическая микроциркуляция
- •3.2.3.1.6. Капилляроскопия конъюнктивы
- •3.2.3.2. Система дыхания
- •3.2.3.2.1. Напряжение углекислого газа в артериальной крови
- •3.2.3.2.2. Напряжение кислорода в артериальной крови
- •3.2.3.3. Кислотно‑основное состояние в артериальной крови
- •3.2.3.4. Активность общей лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
- •3.2.3.5. Концентрация ионов калия и натрия крови
- •3.3.2.1. Сравнение показателей кровообращения
- •3.3.2.2. Сравнение показателей объёма внеклеточной жидкости
- •3.3.2.3. Сравнение показателей объёма общей и внутриклеточной жидкости
- •3.3.2.4. Сравнение частоты дыхания
- •3.3.2.5. Сравнение показателей концентрации ионов натрия и калия в крови
- •3.3.2.6. Сравнение интегрального импеданса
- •3.3.2.7. Сравнение стандартизированного заключения о сердечной деятельности при непсихотическом синдроме отмены алкоголя и при синдроме отмены алкоголя с «классическим» делирием
- •3.4. Результаты сравнения тактики лечения синдрома отмены алкоголя с делирием
- •3.4.1. Результаты сравнения тактики лечения тяжелой формы алкогольного делирия
- •3.4.2. Результаты сравнения различной тактики лечения алкогольного делирия в психиатрическом стационаре
- •4.1. Основные направления реакций системы дыхания
- •4.2. Основные направления в перераспределении жидкости в организме
- •4.3. Увеличение уровня общей лактатдегидрогенезы крови как показатель клеточной гипоксии при алкогольном делирии
- •4.4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия крови как показатель метаболических изменений при алкогольном делирии
- •4.5. Изменение концентрации ионов калия и натрия крови как показатель энергетического дефицита при алкогольном делирии
- •4.6. Выраженность эндогенной интоксикации при «классическом» делирии
- •4.7. Основные направления изменений в системе кровообращения при алкогольном делирии
- •5.1. Соотношение патогенетических и клинических проявлений при алкогольном делирии
- •5.2. Характеристика шокового процесса при алкогольном делирии.
- •5.3. Схема лечения шокового процесса при синдроме отмены алкоголя с делирием
- •Заключение
- •Приложение 1
- •Приложение 2
- •Приложение 3
- •Список литературы
4.2. Основные направления в перераспределении жидкости в организме
Выраженные расстройства гемодинамики обычно влияют на распределение жидкости в организме. Дефицит объёма внеклеточной жидкости (ВНЖ) на высоте делирия составляет ‑1,67 ± 0,05 л или 14,7 ± 8,6% от нормы, а на высоте абстиненции дефицит ВНЖ составляет ‑0,57 ± 0,17 л относительно должного ВНЖ. После купирования алкогольного делирия объём ВНЖ статистически достоверно (р 0,00001) увеличивается.
Уровень фактического объёма ВНЖ наиболее удобно оценивать при его соотношении с должным ВНЖ. Этот коэффициент называется показателем баланса (ПБ) и в норме равен 1,0 ± 0,1. На высоте делирия ПБ равен 0,858 ± 0,085, то есть он ниже нормы, и статистически достоверно (р 0,0021) меньше, чем на высоте абстиненции 0,949 ± 0,096. Но после купирования делирия и острейшего периода абстиненции ПБ нормализуется и статистическая достоверность различия этих величин исчезает.
Общий объём жидкости (ООЖ) на высоте делирия статистически достоверно (р 0,00005) ниже нормы, а после купирования психоза статистически достоверно (р 0,0055) возрастал, приближаясь к норме. В отличие от этого ООЖ на высоте абстиненции был статистически достоверно (р 0,0001) выше нормы, а после купирования немного уменьшился, что не носило статистически достоверного характера. Однако, при сравнении делирия с абстиненцией достоверных изменений в ООЖ на их высоте не выявляется.
На высоте «классического» делирия объём внутриклеточной жидкости (ВнуКЖ) был больше (22,05 ± 2,34 л), чем ВнуКЖ на высоте абстиненции (21,30 ± 2,10 л). При использовании “метода парных сравнений” обнаружена выраженная тенденция статистического различия ВнуКЖ между алкогольным делирием и абстиненцией (р 0,052). На высоте делирия ВнуКЖ имел выраженную тенденцию к увеличению (р 0,055) по сравнению с показателем ВнуКЖ после купирования психоза. На высоте абстиненции такой тенденции не выявлено.
Таким образом, на высоте «классического» алкогольного делирия объем внеклеточной жидкости достоверно снижался, а объем внутриклеточной жидкости обнаружил выраженную тенденцию к росту. Больные испытывали жажду, но утоляли её без ограничения. У больных не было фактической потери крови, но возникала «секвестрация» крови и перераспределение жидкости в клетки организма. После купирования психоза и острого периода абстиненции исчезла статистическая достоверность различия между величинами внеклеточной жидкости, уменьшалось различие и между объемом жидкости во внутриклеточном секторе.
Увеличение во время психоза объема внутриклеточной жидкости с уменьшением объема внеклеточной жидкости, вероятно, является следствием роста объема фильтрации жидкости из сосудов в клеточное пространство. Считается, что сдвиги коэффициента капиллярной фильтрации контролируются работой прекапиллярных сфинктеров (распределителей кровотока) и их дилятация приводит к увеличению коэффициента фильтрации (Ткаченко Б.И., 1994, т. 1, с. 323). Можно полагать, что на высоте классического алкогольного делирия циркуляторные расстройства участвовали во вторичном перераспределении жидкости между внеклеточным и внутриклеточным секторами.
Расстройство гемодинамики с ухудшением микроциркуляции, депонированием крови, увеличением фильтрации жидкости из сосудов во внутриклеточное пространство - все это приводило к относительной гиповолемии. Клинически гиповолемия вызывает повышенную жажду, которая на высоте делирия была достоверно чаще, чем на высоте абстиненции, хотя все больные получали воду без ограничения.