9.3. Здравоохранение и его финансирование.

Важнейшую функцию по сохранению и повышению уровня общественного здоровья выполняет система здравоохранения. В широком смысле в эту систему можно включить те отрасли и производства, где формируется материально-техническая база: строятся соответствующие объекты, производится медицинская техника, выпускаются лекарственные препараты и т.д. Собственно здравоохранение предназначено для осуществления оздоровительных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий и услуг, проведения соответствующих научных изысканий.

В развитых странах мира в последние десятилетия идет увеличение расходов на здравоохранение. В среднем они увеличились с 4% ВВП в 1960 г. до 8-12% в настоящее время. Причин такого увеличения много. Однако особое значение имеют структурные сдвиги в здравоохранении и общественном здоровье: а) изменение структуры заболеваний в сторону тех видов, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения; б) рост зависимости медицины от технических средств, формирование системы «врач – техника – пациент»; в) существенное старение населения (средние затраты на лечение лиц старше 60-ти лет в 3-4 раза выше); г) возникновение и нарастание массового спроса на ранее уникальные и редкие, особо дорогостоящие медицинские услуги вследствие достижений медицинской науки и практики; д) перспективы массового распространения новых опасных заболеваний (СПИД и др.). Особую специфику здравоохранению придает то обстоятельство, что сегодня здоровье рассматривается как одно из прав человека.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой особый способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинских услуг, сохранения и укрепления здоровья населения. Движение этих ресурсов опосредуется значительным количеством различных субъектов. В зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах, выделяют три экономические модели.

1. Частная, рыночная (американская). Медицинские услуги для населения являются платными, широко используется частное медицинское страхование, роль государства менее значительна. Наиболее ярко эта модель представлена системой здравоохранения США, а также в Люксембурге и ЮАР.

США принадлежит ведущее место в мире по объему ресурсов, сосредоточенных в здравоохранении. Общие расходы в здравоохранении в последние годы составляют 11-13% ВВП. Для подавляющей части населения страны медицинские услуги являются платными.

Недостатки американской модели: а) не решена проблема доступности мед.помощи для всего населения (около 40 млн.человек не имеют страхового полиса); б) постоянно действует тенденция к росту расходов на медицинское обслуживание; в) недостаточная эффективность затрат на здравоохранение; г) относительно меньшее внимание к профилактике заболеваний, чем к лечению.

2. Государственная (бюджетная, социалистическая, английская). Роль государства значительна, финансирование осуществляется из государственного бюджета, бесплатной медицинской помощью охвачено все население. Данная модель характерна для Великобритании, Ирландии, Италии, многих развивающихся стран, в определенной мере – это здравоохранение бывших социалистических стран.

В последние годы расходы на здравоохранение составляют около 6,5% ВВП Великобритании. Главным недостатком английской модели считается жесткая централизация финансовых средств. Почти все источники финансирования замыкаются на государственный бюджет. Это ограничивает возможности развития, снижает действие материальных стимулов, усиливает бюрократизацию системы управления. В клиниках возникают очереди пациентов на операции.

3.Страховая (социально-страховая, частно-страховая). Медицинские услуги в основном платные, но оплата производится в значительной части за счет медицинского страхования, которым охвачено все или почти все население. Данная модель характерна для большинства развитых стран.

Наиболее яркие представители социально-страховой модели: Германия, Франция, Бельгия, Нидерланды, Австрия, Япония. В рамках этой модели можно выделить страны Скандинавии, здравоохранение которых по ряду характеристик значительно приближается к государственной модели. (Такой вариант часто называют промежуточным, или бюджетно-страховой моделью).

В этих странах в системе обязательного медицинского страхования используется принцип «личного участия в издержках», когда определенную часть цены медицинских услуг (в Германии – около 20%) оплачивают сами застрахованные. Амбулаторную помощь населению оказывают в основном врачи общей практики. По принадлежности больницы делятся на общественные, бесприбыльные, частные. Бесприбыльные принадлежат, как правило, Церкви и Красному Кресту; частные функционируют как коммерческие предприятия.

Общие черты социально-страховой и государственной моделей здравоохранения: 1) и та, и другая имеют общественные фонды финансирования и обеспечивают одинаковые социальные гарантии для подавляющего большинства населения; 2) доля платной (т.е. выходящей за рамки обязательного страхования) медицинской помощи невелика; 3) аккумулируемые финансовые средства находятся под контролем государства, которое осуществляет общее руководство отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.

Между государственной и социально-страховой моделями имеются и отличия: 1) не один, а три источника финансирования здравоохранения в соцстраховой модели; 2) иная форма участия государства в финансировании отрасли, состоящая не в простом выделении ей части средств госбюджета, а в использовании механизма общих и целевых субсидий; 3) в социально-страховой – преимущественно децентрализованный порядок финансирования; 4) функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на систему страховых организаций (фондов), охватывающих всю страну и действующих в значительной мере автономно.

Сложившаяся в России за последние 20 лет система здравоохранения может быть определена как бюджетно-страховая экономическая модель здравоохранения. В июне 1991 г. был принят закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который вступил в действие с 1 января 1993 года. С 1 января 2011 года вступил в силу новый Федеральный закон РФ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения России являются: а) средства федерального бюджета, бюджетов республик и местных бюджетов; б) средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; в) личные средства граждан; г) безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; д) доходы от ценных бумаг; е) кредиты банков и других кредиторов; ж) иные источники, не запрещенные законодательством. Из всех этих средств формируются фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Двумя основными каналами поступления финансовых средств медицинским организациям выступают бюджеты разных уровней и ОМС.

Система здравоохранения России характеризуется наличием комплекса экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении всего этого периода времени: а) финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению; б) незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования; в) существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав гражданина на получение медицинской помощи; г) отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования ресурсов.

Для их решения необходимо в ближайшие годы осуществить следующие мероприятия:

1. Увеличить государственные расходы на здравоохранение. Довести их удельный вес в ВВП не менее чем 5%. Увеличение этих расходов позволит преодолеть отставание заработной платы работников здравоохранения от среднего уровня в стране, соблюсти государственные гарантии бесплатного лекарственного обеспечения, осуществить замену изношенного медицинского оборудования. 2. Обеспечить сбалансированность программ обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами. Страховые взносы должны устанавливаться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг и стоимости базовых программ ОМС.

3. Изменить роль страховых медицинских организаций. СМО должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Для этого необходимо изменить правила участия страховщиков в системе ОМС.

4. Внедрить новые методы оплаты медицинской помощи. Необходимо исключить сметное финансирование (оплата соответствующих статей расходов содержания учреждения) медицинских организаций, поскольку это стимулирует затратный тип хозяйствования. Сегодняшние методы оплаты за фактические расходы должны уступить место предварительным методам оплаты, при которых страховщик берет на себя ответственность за оплату согласованных объемов медицинской помощи. Финансирование работы медицинских учреждений должно происходить на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками.

5. Расширить хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения. Организационно-правовая форма бюджетного учреждения становится несовместимой со страховыми принципами. Необходимо иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации с более широкими полномочиями (автономное учреждение, автономная государственная (муниципальная) некоммерческая организация).

6. Реструктурировать систему здравоохранения страны. Реструктуризация – это процесс перегруппировки ресурсов между отдельными звеньями и уровнями оказания медицинской помощи. Главные сдвиги в структуре: из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи; из учреждений, оказывающих высокоспециализированную помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь; от мелких диагностических подразделений к централизованным службам.