5.3. Ценообразование в здравоохранении.

Особенности действия рыночных механизмов в здравоохранении оказывают существенное влияние на ценообразование в этой сфере. В здравоохранении будут преобладать фиксированные в течении определенного времени цены, далее идут регулируемые цены и совсем небольшой удельный вес будут занимать собственно свободные рыночные цены. При этом само соотношение между тремя группами цен будет меняться в зависимости от конкретного сектора: государственного, частного, обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования.

Свободные цены устанавливаются самими производителями на основе учета спроса и предложения на данном рынке медицинских услуг.

Регулируемые цены – это цены, устанавливаемые органами исполнительной власти, или цены, в отношении которых устанавливаются какие-либо условия и ограничения. По степени унификации регулируемые цены могут быть едиными, групповыми и индивидуальными. Единые цены устанавливаются на определенные виды услуг для всех медицинских организаций, участвующих в реализации той или иной программы. Групповые цены устанавливаются для медицинских организаций, обладающих схожими характеристиками. Индивидуальные цены утверждаются для конкретной организации с учетом специфики ее деятельности.

Фиксированные цены устанавливаются либо в результате проведения переговоров всех заинтересованных сторон, либо административным решением органа исполнительной власти.

Цены выполняют различные функции. Это прежде всего возмещение затрат (простое воспроизводство), обеспечение расширенного воспроизводства за счет получаемой прибыли, балансирование спроса и предложения, а также стимулирующая и перераспределительная функции. Усиление той или иной функции связано с конкретными условиями. Включение или невключение в цены и тарифы тех или иных затрат определяется в значительной мере тем, каковы источники финансирования медицинского предприятия (организации) по этим видам затрат.

Во всем мире в здравоохранение вовлекается все больший объем используемых ресурсов, что неизбежно вызывает рост издержек производства медицинских услуг. Появление новых технологий лечебно-оздоровительного процесса усиливает зависимость здравоохранения от технологических средств: традиционная система «врач – пациент» все больше заменяется ресурсоемкой системой «врач – техника – пациент». Научные открытия и достижения медицинской науки порождают массовый спрос на новые, дорогостоящие, совсем еще недавно очень редкие медицинские услуги и сопутствующие им товары (например, операции по трансплантации искусственных и живых органов и тканей). Удовлетворение этого спроса требует привлечения дополнительных экономических ресурсов. Перспектива возникновения и массового распространения новых опасных заболеваний вызывает потребность выделения значительных средств на широкомасштабные научные исследования и разработку адекватных мер защиты.

Невозможность транспортировать и сберегать медицинские услуги очень часто создают ситуацию, когда кривая долгосрочных средних издержек достигает своего минимального значения при объемах, намного больше реально существующего спроса, т. е. не всегда может быть реализован оптимальный объем производства.

Усложнение инфраструктуры, связанной с охраной здоровья населения, ведет к росту административных расходов, затрат на содержание различного рода инспекций, информационных блоков, статистических служб и т.д. Все, что связано с координацией деятельности различных субъектов, составляет в совокупности трансакционные факторы роста затрат.

При бюджетном финансировании медицинских учреждений расчет расходов по индивидуальной смете основывается на типовых штатах, нормах расхода медикаментов и перевязочных средств, нормах обеспечения электрической и тепловой энергией и т.д. В других случаях при расчете затрат используются не нормативные, а фактические расходы по оказанию лечебно-профилактической и иной медицинской помощи.

Процесс формирования цен, определения их уровня и поиска их оптимального сочетания есть ценообразование. В ценообразовании важное значение имеет выбор ценовой политики. Под ценовой политикой понимается определение целей, которые организации стремятся достигнут. Существуют три основных направления ценовой политики: обеспечение выживаемости, максимизация прибыли и удержание рынка. Ценовая политика определяет назначение и выбор метода цонообразования.

Механизм формирования цены включает пять этапов:

1. определение цели;

2. оценка конъюнктуры и затрат;

3. выбор методики расчета цены;

4. расчет итоговой цены;

5. контроль за ценами

Существует несколько методик расчета цен на медицинские услуги.

1. Расчет цены по методу «средние издержки плюс прибыль». Самый простой способ. Себестоимость услуги (АТС) рассчитывается как средняя от фактически произведенных затрат на оказание одного вида услуг за определенный период времени:

TC З+О+М+П

АТС = -------- или С = ----------------

Q Ч

где З – годовой фонд заработной платы с начислениями на социальное страхование, О – годовой износ основного фонда (оборудования, инструментария, мягкого инвентаря), М – стоимость материалов (медикаментов, реактивов и т.д.), потребленных в течение года, П – прочие расходы (арендная плата, прочие хозяйственные расходы, ремонт оборудования и т.д.), Ч – количество медицинских услуг, оказанных в течение года.

Прибыль (Pr) определяется как надбавка к себестоимости исходя из нормы рентабельности услуги:

Рr = Е р * АТС,

Цена образуется путем сложения средних издержек (себестоимости ) и прибыли:

Р = АТС + Е р * АТС,

где Р – цена, АТС – себестоимость, Ер – норматив рентабельности

(Е р = Рrр : 100%, где Рrр – норма рентабельности в процентах ).

2. Расчет цены на основе безубыточности и целевой прибыли от деятельности медицинского учреждения. Подбирается сочетание такого объема оказания медицинских услуг и цены, которое обеспечит заданную прибыль. Медицинская организацияе в значительной мере монополист.

3. Установление цены на основе ощущаемой ценности услуги. Необходимо исследование потребительского поведения, выявление ценностных представлений покупателя, способов воздействия на него.

4. Установление цены на основе уровня текущих цен. В расчет берутся прежде всего цены конкурентов, меньше внимания обращают на показатели собственных издержек или состояние спроса.

В настоящее время в здравоохранении России можно выделить такие виды цен:

1. Бюджетные расценки – стоимостные расценки медицинского обслуживания при бюджетном финансировании. Они определяются по смете расходов медицинского учреждения в соответствии со статьями бюджетной классификации. Бюджетные расценки не разделяются на себестоимость и прибыль и могут применяться для финансирования целевых бюджетных программ медицинской помощи.

2. Прейскурантные цены на платные медицинские услуги населению включают фактические затраты медицинского учреждения на основе бюджетных норм и нормативов трудовых и материальных ресурсов и прибыли, процент которой устанавливается вышестоящей организацией. Все затраты должны быть возмещены из выручки от продажи платных услуг.

3. Договорные цены на медицинские услуги устанавливаются по договорам с предприятиями и организациями, а также по договорам добровольного медицинского страхования. Эти цены наиболее свободны по формированию и утверждению. Они включают полные затраты на производство, а также прибыль в размере, соответствующем интересам договаривающихся сторон. Включение всех затрат позволяет в большей мере учитывать сложность, новизну применяемых методов лечения.

4. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяют уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов. В структуре тарифов не выделяются себестоимость и прибыль. Эти тарифы являются предметом государственного регулирования и контроля.

Анализ достоинств и недостатков существующих подходов к ценообразованию в российском здравоохранении позволяет сделать вывод о том, что ориентация на фактические затраты – это путь затратной экономики, когда медицинские учреждения не заинтересованы в экономии ресурсов и их рациональном использовании. Поэтому особое значение приобретает поэлементный расчет стоимости диагностики и лечения на основе стандартов их технологии.

Медико-экономические стандарты включают в себя для каждого заболевания перечисление групп риска, описание диагностики, характера протекания болезни и методов ее лечения, характеристику возможных осложнений, а также оценки затрат ресурсов, необходимых для лечения. Хотя этот подход также достаточно сложен и требует больших усилий для разработки стандартов, все же его применение имеет ряд преимуществ. Во-первых, медицинские стандарты относительно устойчивы и обновляются не очень быстро. Во-вторых, эта методика требует меньше исходной информации, чем клинико-статистические группы, причем часть данных может носить отрывочный характер или оцениваться экспертно. В-третьих, эту методику можно легко приспособить к расчетам в условиях высокой инфляции и неблагоприятных конъюнктурных колебаний. В-четвертых, она позволяет выявить «узкие места» как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

Разработка новых подходов и методик ценообразования является важнейшим условием реального учета экономических интересов различных субъектов в сфере охраны здоровья. И от того, насколько успешно будут преодолеваться возникающие здесь проблемы, в конечном счете будет зависеть эффективность всей здоровьесохраняющей деятельности.