Глава 5. Экономическая деятельность медицинской организации

5.1. Страхование и его роль в сфере охраны здоровья.

Экономическая жизнь общества характеризуется неопределенностью в отношении будущих событий и существованием риска. Отношение людей к риску варьируется в зависимости от их человеческих качеств и обстоятельств, в которых они оказываются. Существуют способы смягчить последствия риска. Объединение риска – метод, при котором риск от вероятных потерь или ущерба делится между многими людьми, так, что эффект ущерба для каждого участника невелик. Этот метод положен в основу страхования. Страхование — особый вид экономических отношений призванный обеспечить страховую защиту людей (или организаций) и их интересов от различного рода опасностей. Экономическая сущность страхования состоит в создании страховых фондов за счёт взносов заинтересованных в страховании сторон и предназначенных для возмещения ущерба (чаще всего — у лиц, участвующих в формировании этих фондов). Поскольку возможный ущерб носит вероятностный характер (страховой риск), то происходит перераспределение страхового фонда, как в пространстве, так и во времени. Можно сказать, что возмещение ущерба у пострадавших лиц происходит за счёт взносов всех, кто участвовал в формировании этих страховых фондов.

Страхование – это система экономических отношений, возникающая при образовании специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба, причиненного стихийными бедствиями и другими неблагоприятными факторами физическим и юридическим лицам. Лицо, которое проявляет экономическую предусмотрительность от неблагоприятных событий, называется страхователь. Страховщик – это специальная организация, ведающая созданием и использованием страхового фонда. Страховой риск – предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Страховой случай – совершившееся событие. Страховая сумма – это денежная сумма, определенная договором страхования (при добровольном страховании) или установленная законом (при обязательном страховании). Денежная сумма, в пределах которой страховщик при наступлении страхового случая обязуется выплатить страховое возмещение по договору страхования. Страховая сумма соответствует максимальному размеру обязательства страховщика по страховой выплате страхователю или третьему лицу, имеющему право на её получение. Страховой взнос – это плата за страхование, которую страхователь должен внести страховщику в соответствии с условиями договора. Страховой тариф – ставка страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования.

В настоящее время выделяют пять видов страхования в зависимости от объектов: имущественное, личное, социальное, страхование ответственности и страхование предпринимательских рисков.

Объектами страхования при имущественном страховании являются различные материальные ценности. Основу личного страхования составляют виды, которые предусматривают выплату страховой суммы в связи с дожитием до определенного возраста, наступлением смерти, различные увечья при несчастных случаях, заболеваниях. Объектом страхования ответственности выступает ответственность перед третьими лицами, которым может быть причинен ущерб вследствие какого-либо действия или бездействия страхователя. Социальное страхование направленно на формирование денежных фондов, из которых покрываются затраты, связанные с содержанием нетрудоспособных лиц, с обеспечением медицинской помощью, занятостью.

Социальное страхование бывает коллективным, государственным и смешанным. Коллективное страхование это не обязательное социальное страхование. В нем участвуют только по желанию люди, вступившие в профсоюз. Ежемесячно отчисляя взносы, они формируют фонд страхования. Впоследствии по решению коллективного органа управления профсоюзом, деньги распределяются между нуждающимися. Государственное социальное страхование является обязательным и формируется из налогов или налогоподобных сборов, которые отчисляют все активные трудоспособные граждане. Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

Субъектами обязательного социального страхования являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а также иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

 

Страхователи – организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

 

Страховщики – некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

 

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Формирование в России с 1991года системы медицинского страхования представляет собой сложный, многогранный процесс преобразования отношений в сфере здравоохранения. Этот процесс предполагает решение сложного комплекса тесно переплетающихся медицинских, экономических, юридических, технических и организационных проблем. Поскольку весь рынок страховых услуг делится на две части: сектор обязательного и сектор добровольного медицинского страхования, решение указанных проблем в них имеет свои особенности.

В условиях добровольного медицинского страхования возникает «треугольник» взаимоотношений в системе. Потребитель, обратившейся за медицинской помощью к медицинскому предприятию (медицинской организации), предоставляющему эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне – страховой организации. Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством «проданных» услуг, завершают платежный цикл.

Страховая компания (страховая медицинская организация), обслуживая значительное количество физических лиц, может с определенной точностью предвидеть степень заболеваемости населения и необходимые при этом затраты на лечение. При этом выигрывают обе стороны: застрахованные получают выигрыш в полезности, т.к. ситуация для них становится определенной, компания получает дополнительный доход. Более того, специализируясь на покрытии рисков, страховая компания делает это с наименьшими издержками. Процесс, в ходе которого определяются расходы, необходимые на страхование называется актуарные расчеты. С помощью актуарных расчетов определяют стоимость и цену услуги, оказываемой страховщиком страхователю. Страховой взнос или тарифная ставка, по которой заключается договор, называется брутто-ставкой (Тб). Она состоит из нетто-ставки (Тн), предназначенной для выплаты по страховому случаю и нагрузки (Н), расходов по услугам непосредственно страховой компании:

З

Тб = Тн + Н; Тн = ----- х Ц ,

Ч

где Ч – число застрахованных,

З – число страховых случаев (заболеваний),

Ц – цена мед. услуг при данном заболевании (страховой случай).

И + П

Н = ------------ ,

Ч

где И – издержки страховой компании, П – ее прибыль.

При расчете страхового тарифа необходимо учитывать следующие риски страхования:

1. Риск заболеваемости. Соответствующая вероятность наступления страхового случая является вероятностью заболеваемости, которая зависит от различных факторов: характера заболевания, индивидуальной предрасположенности к нему, состояния здоровья застрахованного, вредных привычек, проживания в нездоровых условиях или во вредном климате, опасной профессии, возраста, пола и т. д.

2. Риск. связанный с возмещением ущерба, или риск лечения. Вследствие индивидуальных особенностей пациентов болезнь протекает у всех по-разному. Поэтому данный риск выражает необходимость учета осложнений и характеризует требуемый объем возмещения ущерба при их возникновении (например, дополнительную стоимость лечения или набор определенных медицинских услуг).

3. Ценовой риск, выражаемый возможностью отклонения фактической стоимости услуг от той, которая планируется при расчете подушевых нормативов. Этот риск обусловлен тем, что возмещение ущерба связано с реальной стоимостью услуг, а подушевой норматив исходит из номинальной усредненной стоимости услуг.

4. Само страхование способно породить ряд побочных эффектов, снижающих его эффективность. Застрахованные клиенты часто меняют свое поведение – становятся более легкомысленными, теряют осторожность. Это вполне объяснимо: даже при неблагоприятном исходе они имеют гарантированную компенсацию. Поэтому расчеты страховой компании могут оказаться неточными, и она будет вынуждена выплачивать больше, чем ожидалось. Такое поведение носит название «риска безответственности».

5. Другой проблемой является отрицательная селекция. Она возникает, когда информация о риске для разных групп клиентов недоступна страховой компании. В этих условиях страховаться будут как раз те, кто имеет самый высокий риск заболеть. Если компания попробует исправить положение, увеличив плату за страховку, она только усугубит проблему: теперь страховаться будет выгодно только тем, кто имеет самый высокий риск, гораздо выше, чем средний. У данной проблемы есть два решения: либо собирать необходимую информацию, расходуя на это средства, либо заставить клиентов как-то проявить свои свойства, сигнализировать о риске.

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

–

• • застрахованные лица;

  • – страхователи;

• – Федеральный фонд.

 

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

• территориальные фонды;

• страховые медицинские организации;

• медицинские организации.

Страхователями для работающих граждан являются:

 

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

• организации;

• индивидуальные предприниматели;

• физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

 

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

(см. текст в предыдущей редакции)

 

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством РФ.

(см. текст в предыдущей редакции)

 

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС.

4.  

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии Федеральным законом «Об ОМС в РФ» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

 

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.  

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

5.  

6.  

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

К медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

– организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

– индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.