54.Менингиты у детей. Этиология, патогенез, классификация. Клинические синдромы менингитов бактериальной и вирусной природы. Особенности туберкулезного менингита. Методы диагностики. Принципы лечения.
Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек – «лептоменингит»
Классификация:
1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.
2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе:
· Серозный менингит (в ликворе преобладают лимфоциты)
· гнойный менингит (в ликворе преобладают нейтрофилы (при энтеровирусном менингите в первую неделю могут преобладать нейтрофилы, ликвор прозрачный)).
3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (туберкулез, сифилис, бруцеллез, паротит и тд.).
4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга – базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарий головного мозга – конвекситальные менингиты).
5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.
6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.
7. По локализации:
· конвекситальные (поверхностные),
· базальные (глубинные – на основании мозга).
8. По путям инфицирования мозговых оболочек:
· гематогенные,
· лимфогенные,
· периневральные,
· контактные
При всех формах острого менингита наблюдаются симптомы, объединяемые в так называемый менингеальный синдром. Он складывается из общемозговых и локальных симптомов.
Общемозговые:
1. снижение сознания,
2. головная боль(диффузный харакетр, редко локализуется в лобно-височной или затылочной области), у детей проявляется монотонным криком (“мозговой крик”),
3. тошнота/рвота (центрального характера, не приносит облегчения, фонтаном),
4. головокружение,
5. генерализованные судороги.
6. Общая гиперстезия (в основе лежит механическое раздражение чувствительных корешков ЦСЖ, заполняющей субарахноидальное пространство): прикосновения к коже, зрительные и слуховые воздействия крайне неприятны больному.
Менингиальные симптомы:
1. Симптом Кернига — ранний и характерный симптом раздражения оболочек. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном симптоме это сделать не удается.
2. Ригидность мышц затылка. Ребенку, лежащему на спине, врач левой рукой фиксирует грудь, слегка прижимая ее. Правую руку врач подводит под голову больного и совершает несколько пассивных сгибаний головы кпереди. Напряжение (ригидность) затылочных мышц затрудняет это движение и делает его болезненным.
3. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). Исследуются в положении лежа на спине с вытянутыми конечностями. Верхний симптом заключается в том, что при пассивном сгибании головы ребенка спереди происходит рефлекторное сгибание ног происходит при надавливании в области лобка (средний симптом). Нижний симптом Брудзинского называется сильным пассивным сгибанием одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. Ответная реакция выражается рефлекторным сгибанием другой ноги.
Лечение
Лечение детей с менингитом производят только в стационаре. Детям назначается строгий постельный режим и щадящая молочно-белковая диета. Для устранения интоксикации проводят инфузионную терапию (капельницы). Основное значение имеет антибактериальная терапия. Подбор антибиотика производят с учетом того, что он должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться в спинно-мозговой жидкости (цефтриаксон). Так как антибактериальные препараты назначаются империческим путем, чаще всего на начальных этапах лечения применяют комбинацию антибиотиков, для того, чтобы воздействовать на как можно больший спектр микроорганизмов.
Менингококковый менингит
Возбудитель: гр – диплококк, округлой или овальной формы. В ЦСЖ располагаются внутри/внеклеточно. Вырабатывают эндотоксин и экзотоксин.
Эпидка: Резервуар и источник: зараженный/больной/носитель.
Передается: воздушно-капельный/контактно-бытовой путь передачи. Сезонность зимне-весенний период.
1. Попадает на слизистую, где может вегетировать, не причиняя вредя носителю. Возникает здоровье носительство.
2. Попадание возбудителя на слизистую вызывает местное воспаление (менингококковый назофарингит). Защитный барьер на позволяет возбудителю проникнуть за пределы слизистой.
3. При сходстве антигенов возбудителя и макроорганизма барьер оказывается “прозрачным” и возбудитель проникает в организм, в лимфотическую систему и кровь, вызывая генерализованную форму. Пройдя через гематоэнцефалический барьер – вызывает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококцемией,
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Локализованная форма: Менинг. Назофарингит начинается с подъема температуры, умеренной интоксикации. Больные жалуются на першение в горле, иногда венстибулярные нарушения (головокружение, рвоту, тошноту, шум и боль в ушах). При осмотре: бледность, гиперемия и зернистость задней стенки глотки и мягкого неба, передних дужек. Заложенный нос – у старших детей могут быть скудные выделения из носа. У младших – обильные гнойные или слизисто-гнойные выделения. В крови – лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Лихорадка длится 2 -4 дня, заболевание заканчивается через 5 – 7 дней или переходит в генерализованную форму.
Генерализованная форма: характеризуется острым началом – резким подъемом температуры, появлением общей интоксикации, кожными высыпаниями, Лихорадка длится 2-10 дней. Выраженная интоксикация: тахикардия, вялостб, одышка, сухость кожи, отсутствие аппетита, задержка мочи, у грудничков – диспепсия. Часто возникают головные боли, рвота, оболочечные симптомы. Через несколько часов после начала заболевания – появляется геморрагическая сыпь. Немного возвышается над кожей и не исчезает при надавливании. ПРИ СОСКОБЕ МОЖНО ВЫДЕЛИТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ. Часто локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер, и голеней, веках и склерах. При обширных зонах некрозов происходит отторжение и рубцевание. Также встречается поражение суставов (мелкие суставы пальцев). Нередко развивается мио/эндо/перикардит. В крови фиксируются высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, нарушения в коагулограмме.
Особенности туберкулезного менингита:
Вторичное поражение туберкулезной палочкой – осложнение легочной формы туберкулеза.
В отличие от бактериального или вирусного воспаления оболочек головного мозга, туберкулезный менингит развивается не молниеносно, а постепенно. Сначала общемозговые симптомы, а потом локальные менингиальные только через 7-10 дней.
Дигностика:
Общий осмотр, сбор анамнеза, неврологическое исследование.
Основным методом диагностирования (или исключения) менингита является люмбальная пункция с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.
С помощью серологических методов (РНГА, РИФ, РСК, ИФА) выявляется наличие и нарастание специфических антител в сыворотке крови. Перспективно ПЦР-исследование спинномозговой жидкости и крови на наличие ДНК возбудителя. В рамках диагностического поиска проводятся бактериологические посевы крови и отделяемого носоглотки на селективные питательные среды.
По назначению консультантов может рекомендоваться расширенное обследование с выполнением нейросонографии через родничок, рентгенографии черепа, ЭЭГ, МРТ головного мозга ребенку.
Дифференциальную диагностику менингита у детей необходимо проводить с субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозными мальформациями головного мозга, ЧМТ, опухолями головного мозга, синдромом Рея, нейролейкозом, диабетической комой и др.
55. Поражение нервной системы в перинатальный период. Этиология, классификация. Клинические проявления травматического повреждения, верхний паралич Эрба-Дюшенна, нижний паралич Дежерин-Клюмпке, диагностика, подходы к терапии
Перинатальные поражения нервной системы у новорожденных – ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединѐнных в общую группу по времени воздействия повреждающих факторов. К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Антенатальный период начинается с 22 недели внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта. Интранатальный период включает в себя акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка. Неонатальный период подразделяется на ранний неонатальный (соответствует первой неделе жизни ребенка) и поздний неонатальный (от 8-х по 28-е сутки жизни включительно) периоды.
Этиология
Таким образом, среди факторов, обусловливающих перинатальное поражение ЦНС, выделяют следующие:
1. Внутриутробная гипоксия плода.
2. Интранатальная гипоксия плода.
3. Механическая травматизация в процессе родов.
4. Инфекционные (вирусные) факторы.
5. Токсические факторы.
6. Наследственные факторы.
7. Сочетание перечисленных факторов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Последствия перинатального поражения ЦНС травматического генеза, посттравматическая миелопатия
Клинические симптомокомплексы зависят от уровня поражения спинного мозга. Травматическое повреждение краниоспинального отдела (верхне-шейный отдел) приводит к быстрому летальному исходу в неонатальном периоде. Посттравматические интранатальные повреждения спинного мозга в нижнем шейном отделе или в верхней грудной области характеризуются постепенным формированием следующих двигательных нарушений: нижним спастическим парапарезом (локализация повреждения ниже шейного утолщения), спастическим тетрапарезом (локализация повреждения выше шейного утолщения), нижним спастическим парапарезом и вялым верхним парезом (локализация повреждения на уровне шейного утолщения).
Последствия перинатального поражения ЦНС, периферические парезы и параличи
В основе лежат повреждения нервных корешков, сплетений или отдельных нервов возникающие в интранатальном периоде. Клиническая картина в восстановительном периоде зависит от локализации и тяжести повреждения (ишемия, растяжение, надрыв, разрыв).
Травматическое повреждение плечевого сплетения встречается наиболее часто, преимущественно у доношенных новорожденных. Обычно растяжение или ишемия и обусловленные ими двигательные нарушения (парезы) восстанавливаются в периоде новорожденности. А надрывы и разрывы корешков или сплетений приводят к стойкому двигательному дефициту (паралич, плегия) в конечностях.
При проксимальном типе паралича верхней конечности (паралич Эрба-Дюшена) нарушено отведение плеча, сгибание в локтевом суставе. Быстро формируются атрофии проксимальных мышц и сгибательные контрактуры в суставах руки. Отсутствуют сухожильные рефлексы с m. biceps, m. brachioradialis и m. triceps.
Изолированный дистальный паралич руки (паралич Клюмпке) встречается редко.
. Паралич диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва, может встречаться как изолированно, так и при периферических парезах рук. Односторонний паралич диафрагмы в постнатальном периоде сопровождается рецидивирующими воспалительными изменениями в легких и диагностируется лишь при проведении рентгенологического исследования.
Повреждение корешков пояснично-крестцового сплетения происходит чрезвычайно редко (при родах в ягодичном предлежании). Клинически проявляется общим параличом пораженной нижней конечности со слабостью коленного разгибания и отсутствием коленного рефлекса. Чаще всего полное восстановление функциональной активности нижней конечности происходит к 2 мес.
Диагностика:
Анамнез
Клиника
УЗИ, КТ, МРТ головного мозга Показаниями к проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) являются: подозрение на органические изменения органов и тканей организма пациента, невозможность оценки состояния пациента при помощи других методов диагностики
ЭЭГ,ЭНМГ
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Пациентам с последствиями перинатального поражения ЦНС показано комплексное этапное восстановительное лечение. I этап выхаживания (реанимационное отделение) ----> II этап выхаживания (отделение патологии новорожденных) ----> III этап – реабилитация (отделения восстановительного лечения детей с перинатальной патологией, отделения патологии детей раннего возраста) ----> IV этап – диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях и наблюдение у специалистов. Комплекс диагностических и восстановительных мероприятий специализированной медицинской помощи детям с ППП ЦНС проводят в стационаре (круглосуточном/дневном, в зависимости от степени тяжести состояния) в течение 21 дней (в среднем). В дальнейшем пациент с последствиями поражения ЦНС наблюдается неонатологом (педиатром) и неврологом в амбулаторно-поликлинических условиях. Кратность устанавливается индивидуально, на основании степени тяжести состояния, прогноза основной патологии сопутствующих нарушений – от 1 раза в месяц до 3-4 раз в год на протяжение первого и второго года жизни. Далее, в зависимости от степени тяжести состояния, исходов и эффекта проведенной терапии, 1 раз в 2 – 6 месяцев