35. Этиопатогенетические подтипы ишемического и геморрагического инсульта, особенности клиники, нейрохирургические методы лечения.

Ишемический:

1. атеротромботический - вследствие критического атеросклеротического стеноза, окклюзии или артерио-артериальных эмболов магистральной артерии шеи или головы

КЛИНИКА:

• симптомы часто развиваются в ночное время и пациент просыпается с парезом или афазией. 

• Если же инсульт возникает в дневное время, характерно постепенное или ступенеобразное нарастание неврологического дефекта в течение нескольких часов. 

• После возникновения первых симптомов состояние временно стабилизируется, сменяясь новым ухудшением, пока инсульт не охватит весь бассейн пораженного сосуда. 

• Общемозговые симптомы (головная боль, нарушение сознания - от галлюцинаций до комы, эпилептические судороги) чаще отсутствуют, но при обширных инфарктах они выражены

1. тромботический (на фоне атеросклеротического поражения вне- или внутричерепных артерий)  атеросклеротическая бляшка (атерома) формируется в артериях крупного или среднего калибра, часто в области деления на ветви (например, в области бифуркации сонных артерий)

КЛИНИКА:

• При хорошем коллатеральном кровотоке через артерии виллизиева круга и медленном развитии даже полная окклюзия остается асимптоматической

• Однако от тромба могут отделяться сгустки, закупоривая дистальные ветви сосудов (артерио-артериальная эмболия), Кроме того, в условиях ограничения кровотока по крупной артерии страдают наиболее отдаленные участки - так называемые зоны водораздела, находящиеся на границе двух сосудистых бассейнов от разных артерий. Именно два последних механизма часто бывают непосредственной причиной острой ишемии мозга, приводящей к фокальному некрозу (инфаркту мозга).

1. кардиоэмболический - вследствие кардиальных эмболов (в левом желудочке при ИМ, кардиомиопатии), вегетации на клапанном аппарате При длительном стоянии эмбола в просвете сосуда возникает диапедезное кровоизлияние в некротическую ткань, и ишемия осложняется геморрагическим инфарктом.

КЛИНИКА: 

• характерны внезапность развития клинической симптоматики и максимальное ее проявление с начала заболевания.

1. гемодинамический - чаще на фоне снижения системной гемодинамики (стеноз магистральных артерий в случае резкого падения АД)  Возникает ишемия зон водораздела (наиболее отдаленных участков с меньшим развитием коллатералей)

КЛИНИКА: видимо как у тромботического обширный инфаркт

1. гемореологический - на фоне нарушений в системе свертывания крови

КЛИНИКА: по типу “малого” инсульта - ТИА

1. на фоне микроангиопатии - лакунарный (при АГ, СД) локализуются в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, мосте, мозжечке

КЛИНИКА:

• Инсульт развивается во сне и при бодрствовании. 

• Характеризуется постепенным нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких часов. 

• Отсутствуют общемозговые симптомы, очаговые корковые нарушения (афазия, апраксия), гемианопсия и изменения на ЭЭГ. 

• Основные лакунарные синдромы: 1) чисто двигательный инсульт, 2) чисто сенсорный инсульт, 3) сенсомоторный инсульт, 4) атактический инсульт, 5) дизартрия и неловкость кисти.

Геморрагический:

1. внутримозговые кровоизлияния (при артериальной гипертензии с разрывом микроаневризм вследствие поражения сосудистой стенки, сосудистые мальформации, геморрагические диатезы, антикоагулянты, тромболитики, симпатолитики, васкулиты, опухоли мозга)

КЛИНИКА:

• Нарастание симптомов происходит в течение нескольких часов и даже суток. 

• Характерно сочетание очаговых с выраженными общемозговыми симптомами (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания).

1. субарахноидальные кровоизлияния (разрыв аневризмы, локализованный в области виллизиева круга)

КЛИНИКА:

• проявляется внезапной интенсивной головной болью (“удар по голове”) вследствие повышения внутричерепного давления, приводящего к потере сознания. 

• Отмечаются рвота, менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц через 6 часов после начала САК, светобоязнь). 

• Иногда появляются симптомы поражения глазодвигательных нервов, психомоторное возбуждение. 

• На глазном дне выявляются кровоизлияния

Нейрохирургическое вмешательство при внутримозговом кровоизлиянии:

1. проводится с объемом более 10^3 см3, молодые со средним объемом 40-50

2. пациент находится в сознании

3. нет эффективности консервативной терапии

4. кровоизлияния мозжечка

5. кт-признаки окклюзионной гидроцефалии

6. есть риск развития дислокационных синдромов

7. риск повторного разрыва аневризмы

Методы: клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия

Субарахноидальное кровоизлияние