40 Факоматозы. Туберозный склероз, патогенез, клиника, подходы к лечению.
Факоматозы - это гетерогенная группа наследственных нейрокожных заболеваний, отличительной чертой которых является поражение производных эктодермы - кожи и ее дериватов, нервной системы, сетчатки, висцеральных органов.
Туберозный склероз - наследственное заболевание из группы факоматозов, характеризующееся системным поражением нервной системы, кожи, внутренних органов, органов зрения, костной и эндокринной системы и связанное с нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии.
Патогенез
На 13-17-й нед внутриутробного развития образуются аномальные гигантские нейроглиальные клетки, которые в процессе своей миграции могут останавливаться в нетипичных местах.
Участок 9 хромосомы кодирует белок гамартин. Участок 16 хромосомы кодирует белок туберин. Эти белки являются супрессорами генов опухоли. Тип наследования - аутосомно-доминантный.
В мозге находят три разновидности повреждений: кортикальные туберсы (в извилинах любой доли мозговых полушарий, реже в мозжечке, стволе или спинном мозге,представляют собой зоны склероза, которые состоят из атипичных гигантских астроцитов и крупных вакуолизированных «клеток-монстров»), субэпендимальные узлы (в стенках желудочков, представлены гигантоклеточными астроцитомами) и нарушение миелинизации.
Клиника
Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни.
Поражение ЦНС: судорожный синдром, задержка психического развития и нарушения поведения (агрессивность, аутизм, СДВГ). Часто встречается олигофрения, нарушения сна (инсомния, сомнабулизм).
Дерматологические симптомы: гипопигментация кожи ассиметричная, депигментация ресниц, бровей, волос. Встречаются пятна гиперпигментации характерные для нейрофиброматоза, обычно их не более 5 штук. Бывают ангиофибромы лица (одиночные плотные узелки красноватого или желтоватого цвета), фиброзные бляшки, мягкие дерматофибромы.
Офтальмологические симптомы: гамартомы зрительного нерва и/или гамартомы сетчатки. Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование. Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта.
Поражение внутренних органов: Новообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Часто встречаются полипы прямой кишки. Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС.
Лечение. Специфического лечения не существует.
Антиэпилептические препараты: базовые препараты вигабатрин 50-100 мг/кг/сут, вальпроаты (депакин) 50-100 мг/кг/сут. Комбинированная терапия включает комбинацию базовых препаратов с бензодиазепинами (клоназепамом), фенобарбиталом, карбамазепином.
Гормональная терапия: кортикостероидные гормоны (АКТГ, синактен-депо в/м; преднизолон, дексаметазон перорально) 1-2,5 мг/кг/сут.
Хирургическое лечение. Резекция единичного кортикального эпилептогенного туберса для урежения приступов, резекция интравентрикулярных опухолей при окклюзионной гидроцефалии.
41. Опухоли спинного мозга. Клинические особенности при интра- и экстрамедуллярном расположении. Подходы к хирургическому лечению.
ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА - составляют 15% всех опухолей ЦНС. Выделяют экстра- и интрамедуллярные опухоли. Экстрамедуллярные опухоли могут располагаться под твердой мозговой оболочкой и над ней. Экстрадуральные опухоли, как правило, злокачественные (метастазы). Среди субдуральных опухолей 70% экстрамедуллярные и 30% интрамедуллярные. Наиболее частыми субдуральными экстрамедуллярными опухолями являются невриномы (30%) и менингиомы (25%). Типичная картина экстрамедуллярной опухоли складывается из трех стадий: стадия корешковых болей, стадия частичной компрессии спинного мозга (нередко в виде синдрома Броун-Секара) и стадии полного поперечного сдавления спинного мозга. Вслед за корешковыми болями на уровне опухоли (чаще всего подобные боли наблюдаются при невриномах и метастатических опухолях) постепенно нарастает пара- или тетрапарез, выпадение чувствительности и тазовые нарушения. Интрамедуллярные опухоли - чаще всего глиомы; в области конуса и конского хвоста нередки эпендимомы. В отличие от экстрамедуллярных опухолей, при которых чувствительные и моторные нарушения нарастают снизу вверх, для интрамедуллярных характерно развитие спинальной симптоматики сверху вниз.
Вопреки бытующему мнению собственно клинический синдром обычно ненадежен для дифференциальной диагностики экстра- и интрамедуллярных опухолей. Значительно проще определить уровень расположения опухоли. Однако и в этом плане диагноз становится абсолютно достоверным, если спондилография либо обнаруживает расширение межпозвонкового отверстия (результат экстраспинального прорастания невриномы типа "песочных часов"), либо выявляет локальное увеличение сагиттального диаметра позвоночного канала вследствие разрушения корней дужек или деструкцию позвонков при метастатических опухолях. Исследование цереброспинальной жидкости позволяет подтвердить факт компрессии спинного мозга в случае обнаружения белково-клеточной диссоциации (резкое увеличение белка при нормальном цитозе) и блокады субарахноидального пространства при пробе Квеккенштедта. Решающую роль в предоперационной диагностике играет компьютерная томография и (или) миелография. Миелография с водорастворимым контрастным веществом обязательна для всех случаев, когда допустимо предположение о компрессионном генезе спинального синдрома. Картину опухоли спинного мозга могут имитировать многие спинальные процессы, чаще других-грыжи межпозвонковых дисков и спинальные формы рассеянного склероза. В отличие от всех других опухолей спинного мозга, при которых формирование спинального поражения длится месяцы и годы, экстрадуральные метастазы могут обусловить развитие поперечного поражения мозга в течение нескольких часов. Подобное острое развитие неизменно дает повод к предположению о наличии спинального инсульта. Нередко причиной компрессии спинного мозга могут служить бластоматозные и воспалительные поражения позвоночника.
Лечение хирургическое. В отличие от экстрамедуллярных опухолей интрамедуллярные могут быть удалены в большинстве случаев ценой необратимого тяжелого поражения мозга. Поэтому у подавляющего числа больных при наличии интраспинальных глиом операция ограничивается декомпрессивной ламинэктомией с последующей лучевой терапией.
+Прогноз. Своевременное удаление неврином и менингиом приводит в большинстве случаев к выздоровлению.
ЕСЛИ УСПЕЕМ ВЕРНЕШЬСЯ
Интрамедуллярные - в толще спинного мозга и растущие из него (16% всех опухолей СМ, 80% - нейроэпителиальные, чаще у детей)
Экстрамедуллярные - снаружи от спинного мозга, растущие также из мезодермальных элементов
Так как есть разнообразие тканей окружающих спинной мозг, поэтому их много
МРТ с контрастированием
Хирургическое лечение:
Химиотерапия еще
42 ВИЧ-инфекция, стадии заболевания, особенности заражения ребенка от инфицированной матери, профилактика. Первичные и вторичные поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма.
Стадии заболевания:
1. Стадия инкубации – может составлять от 3 недель до 3 месяцев, в редких случаях удлиняется до года. В это время идет активное размножение вируса, но иммунный ответ на него пока отсутствует.
2. Стадия первичных проявлений характеризуется проявлением реакции организма на активную репликацию вируса в виде клиники острой инфекции и иммунной реакции (выработка специфических антител). Вторая стадия может протекать бессимптомно, единственным признаком развивающейся ВИЧ-инфекции будет положительная серологическая диагностика на антитела к вирусу.
3. Латентная стадия характеризуется постепенным нарастанием иммунодефицита. Гибель иммунных клеток на этой стадии компенсируется их повышенным производством. В это время диагностировать ВИЧ можно с помощью серологических реакций (в крови присутствуют антитела к ВИЧ). Клиническим признаком может быть увеличение нескольких лимфатических узлов из разных, не связанных между собой групп
4. Стадия вторичных заболеваний характеризуется возникновением сопутствующих (оппортунистических) заболеваний
4А – потеря массы тела не превышает 10%, отмечаются инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые) поражения покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Работоспособность снижена.
4Б – потери в весе более 10% общей массы тела, продолжительная температурная реакция, возможна длительная диарея, не имеющая органической причины, может присоединяться туберкулез легких, инфекционные заболевания рецидивируют и прогрессируют, выявляется локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия.
4В – отмечается общая кахексия, вторичные инфекции приобретают генерализованные формы, отмечается кандидоз пищевода, дыхательных путей, пневмоцистная пневмония, туберкулез внелегочных форм, диссеминированная саркома Капоши, неврологические расстройства.
Пути заражения ребенка от инфицированной матери:
Перинатальный — от инфицированной матери (антенатальный, трансплацентарный) или при прохождении ребёнка по инфицированным родовым путям матери (интранатальный).
Молочный — заражение ребёнка инфицированным молоком матери.
Профилактика заражения новорожденного:
Первый этап (во время беременности): Прием АРВП(антиретровирусные препараты) с целью проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку следует начинать с 13 недели беременности (с 85 дня). Время начала АРТ определяет врач-инфекционист территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом. Срок 20 недель беременности является критическим, начало профилактики даже на 21 неделе считается поздним началом. Чем позднее начата АРТ, тем выше риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку
АРТ(антиретровирусная терапия), назначаемая беременным, должна включать не менее 3-х АРВП; два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и бустированный ингибитор протеазы (или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы). Предпочтительно в схему включать Зидовудин.
Второй этап во время родов:
При ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин с целью уменьшения риска инфицирования плода во время родов безводный период должен составлять не более 4 часов, продолжительность родов не более 15 часов.
Во время родов применяется препарат Зидовудин в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности из расчёта 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг веса пациентки в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) на 1 кг веса в час до момента отделения ребёнка от матери (пересечения пуповины).
Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (нейроСПИД) — обобщенное клиническое понятие, включающее многообразные первичные и вторичные синдромы и заболевания нервной системы, обусловленные ВИЧ.
В соответствии с прямым или опосредованным воздействием ВИЧ на нервную систему принято различать первичный и вторичный нейроСПИД.
К базовым клиническим формам, которые включает первичный нейроСПИД, относят: острый асептический менингит, ВИЧ-энцефалопатию (СПИД-деменцию), ВИЧ-миелопатию (вакуолярную миелопатию), васкулярный нейроСПИД, поражения периферической НС (дистальная симметричная невропатия, синдром Гийена-Барре, множественная мононевропатия, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, синдром конского хвоста), поражение мышц (миопатии). (Серозный менингит, ВИЧ-энцефалопатия, поражение спинного мозга, поражение периферическая нервной системы по типу синдрома Гийена-Барре или множественного поражения нервов, поражение конского хвоста)
Вторичный нейроСПИД включает оппортунистические инфекции и опухоли. Первые отличаются большим многообразием: церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит, герпесвирусная нейроинфекция (опоясывающий герпес, цитомегаловирусный и герпесвирусный энцефалиты, цитомегаловирусная полирадикулопатия, герпесвирусный миелит и ганглионевриты), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, туберкулезные поражения НС, нейросифилис. Наиболее часто встречающимися опухолями центральной НС при нейроСПИДе являются: первичная лимфома головного мозга, лимфома Беркитта, глионейробластома, диссеминированная саркома Капоши.
43 Опухоли лобной доли. Общемозговая и очаговая симптоматика, особенности клиники при расположении новообразования в доминантном и субдоминантном полушариях.
Опухоли лобной доли чаще всего представлены глиомами (мультиформные спонгиобластомы в глубине доли, астроцитомы в поверхностных отделах) и менингиомами, располагающиеся парасагиттально и в ольфакторной ямке на основании мозга. Симптомы Опухолей лобной доли:
Для опухолей лобных долей характерны следующие симптомы:
эпилептические припадки, чаще первично генерализованные, реже - фокальные;
грубое нарушение психики, которое называется лобной психикой и включает в себя изменения настроения, поведения и личности (речь изобилует «плоскими шутками»);
расстройства координации движений в виде лобной атаксии – нарушения стояния (астазия) и ходьбы (абазия);
моторная афазия (при поражении доминантного полушария);
нарушение обоняния в виде гипосмии, аносмии (при локализации опухоли на основании лобной доли);
гиперкинезы - непроизвольные движения;
симптомы подкорковых автоматизмов. Симптомы поражения отдельных частей лобной доли
При поражении передней центральной извилины и парацентральной дольки - прогрессирующий гемипарез, фокальные или генерализованные эпилептические припадки
При опухолях доминантного полушария, затрагивающих нижнюю лобную извилину (центр Брака), - моторная афазия
При поражении заднего отдела средней лобной извилины - аграфия
При опухоли основания лобной доли - ипсилатеральная аносмия
Дифференциальная диагностика
Все вышеперечисленные симптомы часто встречаются при самых разнообразных заболеваниях, даже не всегда имеющих отношение к головному мозгу. Некоторые из этих болезней:
психиатрические недуги;
эндокринная патология;
невротические синдромы;
сосудистые расстройства;
абсцесс;
паразитарные заболевания;
+инфекционные болезни, например, менингит, энцефалит.
44. Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна, патогенез, клиника, подходы к лечению.
Острая злокачественная инфантильная СМА Верднига- Гоффмана (СМА I типа) - острое злокачественное наследственное заболевание периферической нервной системы.
Патогенез связан с прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга (в некоторых случаях и двигательных ядер ствола мозга). Причиной этого является генетический дефект, вызывающий программируемую клеточную гибель - апоптоз клеток.
Утрата мотонейронов приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии поперечнополосатых мышц. В большинстве случаев наблюдается симметричное поражение проксимальных мышц конечностей.
Клиника
Клинические симптомы отмечаются уже при рождении или появляются до 6 мес жизни. У больного ребенка обнаруживают генерализованную слабость, преимущественно в проксимальных мышечных группах, гипотонию и арефлексию (синдром периферического пареза). В положении на спине наблюдается «поза лягушки» с разведением и наружной ротацией бедер.
Дыхательная функция поначалу адекватная. Выявляются атрофия и фасцикуляции в языке, фасцикулярный тремор кистей. При развитии бульбарного синдрома исчезает глоточный рефлекс, значительно затрудняется кормление, что может привести к аспирационной пневмонии. Часто формируется деформация грудной клетки. Основная причина смерти - дыхательная недостаточность.
Терапия
Медикаментозная терапия подразделяется на два направления: патогенетическая терапия, направленная на коррекцию дефицита белка SMN, и симптоматическая терапия.
Патогенетическая: Препарат Нусинерсен (Спинраза), вектор для генной терапии для доставки в клетки гена SMN1, модификатора сплайсинга гена SMN2, увеличивающего экспрессию полноразмерных функциональных белков. Препарат принимают пожизненно. Лечение начинается с 4 насыщающих доз, далее вводятся поддерживающие дозы по одной каждые 4 месяца.
Препарат Золгенсма - препарат генной терапии, обеспечивает замену отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию, что приводит к нормализации выработки белка выживаемости мотонейронов (SMN). Применяется для пациентов младше 2х лет. Вводится однократно.