36. Аневризмы сосудов головного мозга. Классификация, клинические проявления, методы диагностики и лечения.

Аневризма сосудов головного мозга – представляет собой ограниченное или диффузное выпячивание стенки артерии или расширение её просвета вследствие её истончения или растяжения

КЛАССИФИКАЦИЯ: Аневризма сосудов головного мозга подразделяется на мешотчатые и фузиформные. Выделяют одиночные и множественные аневризмы. По размерам выделяют мешотчатые аневризмы (до 1 см), крупные от 1 до 2,5 см и гигантские более 2,5 см

КЛИНИКА:

Жалобы: головные боли различной локализации и интенсивности.

Анамнез: аневризматическое внутричерепное кровоизлияние в анамнезе; курение; артериальная гипертония; употребление алкоголя;

Физикальное обследование

Неврологический статус: общемозговая симптоматика; поражение черепно-мозговых нервов в зависимости от размеров и локализации аневризмы; патологическая и\или менингиальная симптоматика.

ДИАГНОСТИКА:

1. МРТ головного мозга: мешотчатое образование в проекции сосудов головного мозга

2. Компьютерная томография – ангиография головного мозга: признаки аневризмы сосудов головного мозга в виде локального выпячивания стенки артерии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное лечение: режим общий, диета №10.

Медикаментозное лечение:

Клопидогрель - перед операцией не менее чем за 7 дней или перед операцией за 24-48 часов в дозе 300-600 мг в сутки, после операции в течение не менее 3 месяцев в дозе 75 мг в сутки, с целью предотвращения тромбоза внутрисосудистого стента, является заменой тикагрелора, принимается в комбинации с ацетилсалициловой кислотой

Хирургическоевмешательство: 1. Микрохирургическое клипирование аневризм сосудов головного мозга. 2. Эндоваскулярная эмболизация аневризм сосудов головного мозга.

37. Клещевой энцефалит у детей. Этиология, патогенез, методы диагностики. Клинические формы заболевания. Прогноз, лечение и профилактика.

Клещевой энцефалит (КЭ) - арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЦНС

Этиология: 

Вирус КЭ относится к экологической группе арбовирусов, семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Вирус имеет сферическую форму, основу вириона составляет нуклеокапсид, состоящий из РНК и структурного белка С. Нуклеокапсид окружает суперкапсидная липопротеиновая оболочка, в состав которой входят М-мембранный протеин и гликопротеин Е, индуцирующий синтез вируснейтрализующих антител и антигемагглютининов.

Патогенез:

Вирус клещевого энцефалита обладает висцеротропностью и нейротропностью. Проникший в организм вирус размножается в месте входных ворот, откуда он попадает в кровь. 

Возникает первая, так называемая резорбтивная вирусемия. Период до проникновения вируса в ЦНС называется висцеральной фазой. Кратковременная резорбтивная вирусемия завершает висцеральную фазу, во время которой вирус проникает в эндотелий кровеносных сосудов, в клетки внутренних органов и фагоцитирующие клетки, где активно размножается. После этого вирус проникает в кровь и вызывает вторичную вирусемию продолжительностью 5 дней. За висцеральной фазой следует проникновение вируса в центральную нервную систему и поражение различных ее отделов (невральная фаза).

При пищевом пути заражения входными воротами является слизистая оболочка глотки и тонкого кишечника. Вирус размножается в эпителии кишечника, попадает с лимфой в кровь и затем в центральную нервную систему. При алиментарном пути заражения вирусемия наступает позже, интенсивность ее менее выражена. Несмотря на вирусемию, больной человек не является источником инфекции для клещей.

Проникшие в головной и спинной мозг вирусы поражают мотонейроны.

Особенно резко страдают крупные двигательные клетки в сером веществе спинного

мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга.

Диагностика:

В качестве исследуемого материала используют кровь, спинномозговую жидкость больных людей, мозг погибших людей, иксодовых клещей. Исследование клещей на наличие в них вирусного антигена проводится методом иммуноферментного анализа или ПЦР

Экспресс-диагностика клещевого энцефалита включает следующие методы:

- обнаружение вирусного антигена в крови с помощью ИФА или РНГА с

антительным диагностикумом;

- выявление антител класса IgМ на первой неделе заболевания в

цереброспинальной жидкости с помощью ИФА;

- обнаружение вирусной РНК в крови и цереброспинальной жидкости у

людей, в организме клещей и внутренних органах животных с помощью ПЦР.

Диагностика клещевого энцефалита может включать также выделение вируса

из крови и цереброспинальной жидкости больных, а также из внутренних органов и

мозга умерших путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей и

культур клеток

Клинические формы:

А) Иннапарантные (подверглись заражению, но без клиники)  

Б) Манифестные

1. Неочаговые

•        Лихорадочная

•        Менингеальная

2. Очаговые (8-15%) синдромы

•        Энцефалитический синдром (ЭФС)

•        Полиомиелитический синдром (ПМС)

•        Энцефалополиомиелитический синдром (ЭПМС)

•        Менингоэнцефалитический синдром

•        Полиоэнцефалитический синдром

•        Энцефаломиелитический синдром (ЭМС)

 

      Лихорадочная форма (60-70%)

-преобладание общеинфекционных симптомов (внезапный подъем температуры до 38-39С, общее недомогание и другие симптомы инфекционного токсикоза)

-слабо выражены менингеальные симптомы/отсутствуют

- нет общемозговых и очаговых симптомов и изменений в ликворе

 

      Менингеальная форма (30-70% случаев)

-ранние менингеальные симптомы (с 1-го дня; выраженные/стертые) на фоне общеифекционного симптомокомплекса) - серозный менингит 

- ранние общемозговые симптомы (с 1-го дня)

- обязательно ликворологический синдром по типу серозного воспаления (цитоз от нескольких 10 до 100 клеток с  преобладанием лимфоцитов, белок незначительно повышен до 0,6 г/л или норма – 0,3 г/л)

- нет очаговых симптомов

- гипертензионный синдром

- выздоровление  через 2-3 нед.

 

        Энцефалическая форма (ЭФС) - поражение серого и белого вещества полушарий и/или подкорковых образований (Ядра ствола могут не вовлекаються)

- общемозговые симптомы

- очаговые симптомы

Клиника – нарушение сознания, нарушение ориентировки в месте и времени

-психомоторное возбуждение

-фокальные и генерализованные (тонико-клонические) судорожные припадки

- центральный моно- и гемипарез

-афазия при левополушарной локализации у правшей

-мозжечковая атаксия и гиперкинезы (редко)

-паркинсонический синдром (редко)

 

      Полиомиелитическая (спинальная) форма (ПМС) - вследствие избирательного поражения серого вещества передних рогов спинного мозга, преимущественно шейного и верхне-грудного отделов 

Клиника

- на 3-5 день лихорадки слабость мышц шеи, плечевого пояса и рук, преимущественно проксимальных отделов (периферические парезы)

- параличи чаще всего в руках, редко сочетаются с парезами ног (тоже периферические и тоже проксимальные отделы)

- симптом свисающей головы (у 4,4%) в отдаленных последствиях

- (восходящее поражение) при поражении продолговатого мозга, ядра ствола мозга – бульбарные симптомы (полиэнцефаломиелитический синдром – поражается серое (полио) вещество и ядер ствола ГМ, и передних рогов СМ)

 

     Энцефалополимиелитическая (спинально-стволовая) форма (у 2-10%) ЭПМС

- очаговые симптомы поражения серого и белого вещества полушарий и/или подкорковых образований ГМ, мозжечка+ симптомы поражения серого вещества СМ (шейного отдела), (не вовлекаются в процесс ядра ствола мозга)

-энцефалитический синдром + слабость мышц шеи, верхних конечностей (симптом свисающей головы, крыловидные лопатки)

- тяжелым течение и высокая летальность (на 1-2-е сутки)

-быстрое нарушение сознания, возникновения пареза мышц языка и глотки, вялым параличом шейно-плечевой группы мышц

- симптомы полиоэнцефалитического и полиомиелитического вариантов КЭ.

- преимущественное поражение черепных нервов (свисающая голова – при поражении ядер XI нерва, бульбарный синдром)

- паралич сердца и дыхания (дыхание Чейна-Стокса, брадикардия)

  

Энцефаломиелитический (ЭМС) 

- многоуровневое поражение НС с вовлечением в процесс коры, подкорковых образований, ядер ЧМН ствола ГМ, серого и белого вещества СМ

- самый тяжёлый

- быстрое развитие и тяжесть очаговой симптоматики

- менингиальные знаки в течение 1-2 суток от начала заболевания

- эпилептические припадки, психомоторное возбуждение в 1 сутки

- со 2-4 дня тетрапарез, бульбарные нарушения

- нарастание расстройств сознания  от оглушения до сопора и комы (в течение нескольких часов)

- основное ядро неврологической симптоматики формируется в течение 3-5 дней заболевания

- молниеносное течение→в 1-й день+бульбарные нарушения (истинная дизартрия, дисфагия, дисфония), нарушения дыхания и сердечной деятельности

- редко начало с вялых восходящих парезов (с ног на руки – характер восходящего полиомиелита по типу Ландри, смерть в течение 3 суток 60%)

Лечение:

Для лечения и экстренной профилактики клещевого энцефалита у непривитых лиц, подвергшихся нападению клещей в эндемичных по клещевому энцефалиту районах, а также у привитых лиц, получивших множественные укусы клещей, применяют специфический донорский иммуноглобулин против клещевого энцефалита.

Доза рассчитывается так: 0,5 мл на 1 кг тела больного в сутки (курс 2-3 дня) (хз)

Противоклещевой человеческий иммуноглобулин эффективен в первые часы

после укуса клеща. Серотерапию необходимо начинать не позднее 3-4 дня

заболевания. При отсутствии гомологичного препарата назначают специфический

гетерологичный лошадиный иммуноглобулин

Помимо специфических препаратов применяют виферон, йодантипирин, ридостин, рибонуклеазу. Для предупреждения развития затяжных и хронических форм заболевания применяют иммунотерапию, в том числе вакцинотерапию

Профилактика 

- вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (Россия) - для детей старше 4 лет и - взрослых до 65 лет;

- ЭнцеВир (Россия) - для детей старше 3 лет и взрослых;

- ФСМЕ-ИММУН Инжект (Австрия) - с 16 лет;

- ФСМЕ-ИММУН Джуниор (Австрия) - для детей от 1 года до 16 лет;

- Энцепур взрослый (Германия) - с 12 лет:

- Энцепур детский (Германия) - для детей с 1 года до 11 лет

Вакцинация проводится по основной или экстренной схеме. 

Основная схема  (0, 1-3, 9-12 месяцев) проводится с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой. Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней) применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица иммунизируются только на один сезон (иммунитет развивается через 2-3 недели). Через 9-12 месяцев таким лицам необходима ревакцинация. 

38. Параинфекционные (вторичные) энцефалиты у детей.Клиника, диагностика, лечение.