·Гипосенсибилизирующие средства – глюконат кальция, тиосульфат натрия.

·Седативные препараты – настойки пустырника, валерианы, пиона (еще эти 3 настойки можно смешать вместе по пузырьку и применять по чайной ложечке

при других нуждах), валемедин.

· Глюкокортикоидные препараты при распространении и торпидности к лечению - преднизолон, бетаметазон, дексаметазон и др. в суточных дозах от 30 до 90 мг в сутки (по преднизолоновому эквиваленту).

· Антибактериальные препараты - антибиотики широкого спектра действия из групп тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов.

Местные препараты для лечения микробной экземы:

·При мокнутии, отеке, эритеме - растворы противовоспалительных средств в виде примочек (растворы 0,01–0,1% калия перманганата). По мере уменьшения экссудации можно рекомендовать влажно-высыхающие повязки, затем применение аэрозолей и кремов.

·При наличии эрозий, трещин, экскориаций - метилцурацил, декспантенол.

·В хронической стадии при наличии инфильтрации, лихенификации - мази, содержащие нафталан, ихтиол, деготь.

· противовоспалительные средствами для наружного применения - глюкокортикоидные препараты, которые применяются в различных лекарственных формах (аэрозолях, кремах, мазях, лосьонах).

· При наличии пустул и гнойных корок наружная терапия проводитс я комбинированными лекарственными средствами, содержащими ГК и антибиотики (гентамицин, тетрациклин, фузидиевая кислота и др.), а также мазями, содержащими только антибиотики (гентамицин, мупироцин, неомицин, тетрациклин, эритромицин).

ПРОФИЛАКТИКА.

Для профилактики обострения необходимо лечение сопутствующей патологии (варикозной болезни, очагов хронической инфекции, глистной инвазии др.), ограничение психоэмоциональных нагрузок.

21. Атопический дерматит. Этиология, патогенез. Клиника. Лечение, профилактика.

Атопия - врожденная гиперчувствительность у лиц с наследственной предрасположенностью к повышенному синтезу IgE к широкому спектру АГ

Атопический дерматит - хроническое воспалительное заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, повышением сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям (стимулам).

Этиология и патогенез

Факторы риска развития АтД можно разделить на эндогенные и экзогенные. Ведущая роль в развитии данного заболевания у детей принадлежит эндогенным факторам, которые в сочетании с различными экзогенными факторами (экспосом) приводят к клинической манифестации заболевания.

Механизмы развития АтД представляют собой комплексное взаимодействие между генетическими факторами, незрелостью и (или) нарушением барьерной функции и факторами внешней среды (экспосом).

Атопический дерматит - мультифакториальное заболевание в развитии которого основная роль отводится наследственно-генетической) предрасположенности к формированию атопии. Генетическая предрасположенность характеризуется полигенным

типом наследования. Наследуется не определенное атопическое заболевание, а предрасположенность к атопической реакции. Примерно у 50% пациентов выявляют положительный семейный атопический анамнез. Чаще всего выявляется связь с атопическими заболеваниями по линии матери (60—70%), так называемый материнский импринтинг (англ. Imprint - оставлять след, запечатлеть), реже по линии отца. При наличии атопическихих заболеваний у обоих родителей риск развития АтД у ребенка составляет 60-80%.

В развитии АтД наиболее значимыми являются 3 патогенетических фактора, которые рассматриваются как взаимодополняющие ко-факторы:

1.Дефекты иммунной системы – гиперреактивное состояние Тх 2 типа (проаллергического) с последующей гиперпродукцией IgE

2.Нарушение эпидермального барьера

3.Влияние внешней среды (экспосом - совокупность факторов окружающей среды, влияющей

на регуляцию генов и индивидуальное развитие организмов)

1. Дисфункция иммунной системы связана с генетически детерминированной особенностью иммунного ответа (врожденного и адаптивного) является девиация цитокинового профиля в сторону Тх 2т в острую стадию и переключением его при хронизации процесса на Тх 1т.

В острой стадии роль первой скрипки играют IL4 и 13 , которые индуцируют синтез IgЕ-АТ, усиливая функцию АПК – КЛ. Специфические IgE связываются с рецепторами тучных клеток, происходит их дегрануляция, выделяются БАВ -гистамин - причина зуда, отека слизистых оболочек респираторного тракта

Хроническая фаза сопровождается продукцией Th1т - IL12, 18, 11 и IL-5. В свою очередь IL-5 способствует созреванию эозинофилов и повышает их выживаемость, что приводит к возникновению зуда. Зуд, как основной и постоянный симптом заболевания, поддерживает хроническое течение АтД . Поврежденные кератиноциты высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают иммунокомпетентные клетки в места воспаления, а экзотоксины золотистого стафилококка и других микроорганизмов выступают в роли суперантигенов.

С другой стороны отмечается снижение продукции g-интерферона, который в норме регулирует иммунный ответ - подавляет рост кератиноцитов, тормозит синтез IgE и стимулирует синтез защитных антител.

2. Значение факторов врожденного иммунитета у детей с АтД

Роль врожденного иммунитета - типовое распознавание патогенов. Клетки эпидермиса, расположенные на границе между собственно дермой и окружающей средой, являются первой линией обороны врожденной иммунной системы. Их защитная функция связана с Tollподобными рецепторами, которые связываются с клеточными стенками бактерий, грибов и вирусов, что ведет к активации эпителиальных клеток и синтезу антибактериальных пептидов. С дефицитом антибактериальных пептидов (кателицидина, дефензинов и др.) связано повышение колонизации кожи золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) у пациентов с АтД и вторичное инфицирование 3. Нарушение барьерной функции кожи.

В основе нарушения кожного барьера при АтД и других аллергодерматозах и ихтиозе лежат генетические мутации в гене филаггрина (FLG). Вид и объем мутаций влияет на тяжесть АтД и его ассоциацию с БА.

Филаггрин - является ключевым белком кератогиалиновых гранул, который участвует в конечной дифференцировке кератиноцитов, а распадаясь на аминокислоты формирует натуральный увлажняющий фактор, препятствующий трансэпидермальной потере воды Дефект синтеза структурообразующих белков ведет к:

●Нарушению процесса кератинизации, снижению уровня эпидермальных липидов (триглицеридов, сквалена, эстерифицированных жирных кислот),

●Уменьшению гидрофильности кожи.

●Увеличению трансэпидермальной потери воды,

●Ослаблению эпидермального барьера

●Ксерозу кожи, фолликулярному гиперкератозу

созревания кератиноцитов и снижению регенерационных свойств клеток. Роговой слой эпидермиса становится сухим, ломким. Он становится легко проницаемым для проникновение повреждающих факторов в кожу, приводящих к сенсибилизации и воспалению.

Мутации в гене FLG лежат в основе не только поражения кожи, но и развития пищевой аллергии, БА и АР. Сочетание этих состояний названо «атопический марш» Это этапы развития сенсибилизации и клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста. В настоящее время. АтД рассматривают как один из синдромов «атопической болезни» в зависимости от преобладания «шокового» органа (кожа, СО респираторного тракта) Поэтому могут быть разные варианты сочетаний для конкретного фенотипа:

Инфекционные триггеры. Влияние микробной флоры на течение АтД Совокупность всех микроорганизмов, находящихся на коже носит название нормофлора или

микробный «Макияж». Он в норме играет ключевую роль в поддержании гомеостаза и местного иммунитета, удерживая равновесие между патогенными и непатогенными микрооранизмами. А у больных АтД кожа в 95 - 100% колонизирована в очагах поражения St. Aureus, что способствует развитию пиодермий. Это связано с комбинацией 2-х факторов:

Дефектом врожденного иммунитета – значительным снижением синтеза а/микробных

транскутанной пенетрации АГ и супер АГ (St. aureus, Strept. pyogenes, Малосезиями, Vi ПГ, грибами)

St. Aureus и АГ клещей домашней пыли сами синтезируют ферменты, которые гидролизуют

присоединения вторичной инфекции, что приводит к стойким воспалительным изменениям, упорному течению, частым обострениям.

Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию В-лимфоцитов, индуцируя выработку специфических IgE-антител. А токсины стафилококка подавляют рецепцию глюкокортикоидов.

Таким образом, ксероз кожи при склонности к атопии является обязательным условием инициации и персистенции атопического дерматита.

Известно, что роговой слой эпидермиса является естественным депо антигенов, но в норме они недоступны для иммунной системы. Это связано с прочностью соединением антигенов с клетками эпидермиса. При нарушении рогового слоя антигены проникают трансдермально вглубь, способствуя сенсибилизации и инициации воспаления.

Роль вегетативной и ЦНС Тригерами в развитии АтД могут быть нарушения вегетативной нервной системы, приводящей

к быстрому перенапряжению, возбуждению, страху, нарушению сна, эмоциональной

Аэроаллергены - домашняя пыль, клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльцевые, грибковые аллергены играют основную роль у детей старшего возраста.

поступлении энтеральным, ингаляционным и контактным путями как при инициации, так и при обострении кожного процесса.

Факторы, провоцирующие обострение (триггеры)

Ирританты (раздражители): одежда из шерсти и синтетических тканей, Детергенты (мыло, стиральный порошок и др.), пот, табачный дым и др.

Гормональные факторы могут оказывать влияние на течение аллергического воспаления. Эмоции: стресс, тревога, нарушение сна и др.

Климатические факторы: холодное время года (осень, зима) и резкая смена климата. Инфекция: бактериальная (Staphylococcus aиreиs), грибковая, вирусная.

Аэроаллергены: бытовые, эпидермальные, пыльцевые. (путь поступления ингаляционный и контактный)

Поллютанты (промышленные выбросы, выхлопные газы и др.):

Употребление в пищу продуктов, содержащих ксенобиотики (чужеродные для организмов химические вещества).

пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, проведение вакцинации без учета клинико-иммунологического статуса может явиться пусковым фактором для манифестации АтД.

Очаги хронической инфекции (50—60%), аллергические заболевания органов дыхания (30— 40%).

Неврологические нарушения выявляются у 55—70% детей, страдающих АтД.

Таким образом для реализации IgE-зависимого ответа и появления клинических симптомов заболевания необходимо воздействие различных неблагоприятных факторов.

При АтД большую роль играет псевдоаллергическая гиперчувствительность, когда происходит прямая дегрануляция тканевых базофилов без участия антител и иммунных Т-лимфоцитов. В роли триггеров, экзогенных и эндогенных факторов могут выступать бактерии и их токсины, вирусы, простейшие (лямблии), пищевые продукты (клубника, орехи, маринады, копчености), лекарства, физические агенты (холод, жара и т. д.). У детей раннего возраста при наличии дефицита пищеварительных ферментов недорасщепленные пептиды. Эти изменения лежат в основе неатопической, псевдоаллергической формы АтД.

Классификация атопического дерматита.

В течение АтД выделяют три стадии:

Младенческая стадия — с 3—4 месяцев до 1,5—2 лет. Детская стадия — от 2 до 10— 12 лет. Подростково-взрослая стадия — старше 12 лет.

Младенческая стадия. Первые проявления на коже появляются с 3—4 месяцев жизни. Характерна типичная локализация и симметричность очагов поражения. Высыпания обычно локализуются на лице в области щек, оставляя непораженной кожу носогубного треугольника; на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище и ягодицах. Этой стадии АД свойственны экссудативные изменения на коже, что в прошлом обозначалось терминомдетская экзема . Первые изменения возникают в виде эритемы и шелушения с нечеткими границами, на фоне которой появляются мелкие отечные папулы и микровезикулы (пузырьки размером с булавочную головку), которые легко вскрываются, образуя микроэрозии. Из эрозий на поверхность кожи просачивается экссудат (формируются серозные колодцы ), образуя участки капельного мокнутия.

Клинические проявления характеризуются истинным и эволюционным полиморфизмом. На фоне острых воспалительных явлений появляются корочки, чешуйки, экскориации, пустулы. Период обострения сопровождается сильным зудом. По мере стихания обострения в очагах поражения появляются шелушение и участки дисхромии. Дермографизм в этой стадии заболевания обычно красный.

Детская стадия АД характеризуется высыпаниями, располагающимися преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Экссудативные проявления уменьшаются, исчезает микровезикуляция. На фоне эритемы и умеренной отечности в очагах поражения возникают лихеноидные папулы, которые, сливаясь между собой, образуют участки папулезной инфильтрации, развивается лихенификация. Вокруг очагов лихенификации могут появляться свежие папулезные высыпания, возникновение которых сопровождается зудом различной интенсивности, что приводит к появлению биопсирующих расчесов, геморрагических корочек и трещин. Изменяется дермографизм: у детей этого возраста он становится смешанным или белым. Тяжесть заболевания определяется распространенностью кожного поражения и интенсивностью зуда Подростково-взрослая стадия АтД возникает в подростковом периоде и у взрослых. Очаги поражения локализуются преимущественно на лице, шее и верхней трети туловища. Реже в процесс вовлекается кожа крупных складок и сгибов, внутренних и боковых поверхностей конечностей.

Для этой стадии характерно преобладание пролиферативных изменений в виде очагов папулезной инфильтрации с лихенизацией на фоне застойной эритемы. У пациентов выражен зуд, нарушен сон, вследствие чего возможно возникновение невротических реакций. Нередко к периоду полового созревания интенсивность АтД становится менее выраженной, а во взрослом периоде заболевание и вовсе исчезает Выделяют

●локализованную,

●диссеминированную (распространенную)

●диффузную (универсальную) формы Ат Д.

При локализованной форме АтД высыпания располагаются исключительно в локтевых и подколенных сгибах, на тыле кистей и стоп, на коже лучезапястных и голеностопных суставов шее. За пределами этих очагов кожа не изменена. Зуд незначительный, контролируемый.

При распространенной форме АтД патологический процесс распространяется за пределы сгибов на прилегающие к ним участки кожного покрова — предплечья, плечи, голени, бедра, туловище, где на фоне эритемы появляется большое количество лихеноидных папул с экскориациями и корочками. Границы очагов поражения нечеткие. Отмечается общая сухость кожных покровов с отрубевидным шелушением.

Диффузная форма АтД — наиболее тяжелая. Она характеризуется универсальным поражением кожного покрова, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Кожа гиперемирована, напряжена, уплотнена, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоит нестерпимый зуд, приводящий к биопсирующим расчесам, болезненность и парестезии, периодически возникающий озноб.

Диагностика.

В 1980 г. Hanifin и Rajka предложили диагностические критерии АтД, разделив их на две группы - обязательные и дополнительные.

Обязательные критерии:

—зуд;

—типичная морфология и локализация: у взрослых лихенизация и расчесы на сгибательных

поверхностях; у детей — поражение на лице и в сгибах;

— хроническое рецидивирующее течение;

—атопия в анамнезе или отягощенная по атопии наследственность. Дополнительные критерии:

—ксероз (сухость кожи);

—вульгарный ихтиоз;

—реакция ГНТ при кожном тестировании с аллергенами;

—повышенный уровень сывороточного IgE;

—начало заболевания в раннем детском возрасте;

—частые инфекционные поражения стафилококковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета;

—локализация кожного процесса на кистях и стопах;

—хейлит;

—экзема сосков;

—конъюнктивиты;

—складки Дени—Моргана (суборбитальные складки);

—кератоконус (коническое выпячивание роговицы);

—передние субкапсулярные катаракты;

—белый дермографизм.

Для постановки диагноза АтД необходимо наличие трех обязательных признаков и трех и дополнительных.

Лечение.

Современная терапия АД включает проведение элиминационных мероприятий, медикаментозное лечение, наружную терапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение. Элиминационные мероприятия направлены на исключение из рациона ребенка облигатных и индивидуально значимых пищевых аллергенов и контакта с бытовыми и эпидермальными аллергенами.

Диетотерапия, основанная на исключении из рациона индивидуально непереносимых продуктов и продуктов-гистаминолибераторов, что нередко является основой этиопатогенетического лечения больных АД.

Антигистаминные препараты - антагонисты H1-рецепторов назначаются для купирования кожного зуда. Помимо антигистаминного действия, они обладают способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии.

Существует 2 поколения антигистаминных препаратов. К 1-му поколению относятся хлорфенирамин (Супрастин*), фенистил, клемастин (Тавегил*), которые, дополнительно обладают и седативным эффектом. Их назначение целесообразно при зуде, усиливающемся в ночное время и при нарушении сна. Из-за развития тахифилаксии курс лечения этими препаратами не должен превышать 10 дней. Препараты 2-го поколения лоратадин (Кларитин*), цетиризин (Зиртек) и др не обладают выраженным седативным эффектом, назначаются 1 раз в день длительными курсами (1—3 мес).

Мембраностабилизирующие препараты (кетотифен, кромглициевая кислота и др.) тормозят высвобождение и синтез БАВ из ТК. Их назначают длительно (4-6 мес), комбинируя с антигистаминной терапией.

С целью гипосенсибилизации применяются препараты кальция (10% раствор кальция глюконата для внутримышечного введения). Их назначение наиболее целесообразно в младенческой стадии атопического дерматита при красном дермографизме у пациентов из расчета 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл в день в течение 10-15 дней; тиосульфат натрия 0,5-1,0 г 3-4 раза в день или 30% раствор 5-10 мл внутривенно на 10-15 дней.

Седативным и психотропным препаратам отводится важная роль Они назначаются с целью восстановления функционального состояния ЦНС и ВНС. Рекомендованы препараты растительного происхождения: настойки пустырника*, валерьяны*, пиона*, персен* Фенибут*, Атаракс* и т.д., а также вегетокорректоры (беллатаминал*, тофизопам, сульбутиамин). В случаях выраженных невротических расстройств рекомендуют антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики (амитриптилин, тиоридазин, диазепам и т.д.) после консультации психоневролога.

Препараты, нормализующие функции ЖКТ: энтеросорбенты, эубиотики и пребиотики, ферментативные препараты. В период обострения терапию целесообразно начинать с 5-10 дневного курса энтеросорбентов полиметилсилоксана полигидрат, лактулоза + + лигнин гидролизный, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный и т.д.), затем курсом на 2-3 нед добавляют эубиотики для коррекции микробиоценоза кишечника (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные, лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные, линекс* и д.р.), пребиотики (хилак-форте*, лактулоза), ферментные препараты (панкреатин, сычужные ферменты, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин и др.).

Иммунокорригирующая терапия показана при выраженных нарушениях клеточного звена иммунитета (множественные очаги хронического воспаления, частые ОРВИ, лимфоаденопатия, субфебрилитет) и включает ИФН-а2, а-глутамил-триптофан, метилурацил*. Витаминотерапию следует назначать с осторожностью из-за возможной гиперчувствительности пациентов к некоторым из них.

Глюкокортикоидные препараты применяют в особо тяжелых случаях, при наличии обширных

поражений кожи (эритродермия), при нестерпимом мучительном зуде, не купирующемся другими средствами. Преднизолон назначают парентерально (внутривенно и внутримышечно) короткими курсами длительностью 3-5 дней из расчета 1,5-2 мг/кг в первой половине дня с учетом дневных колебаний выработки кортизола корой надпочечников. СГКС назначаются совместно с препаратами калия. •

При присоединении вторичной инфекции рекомендуют антибиотикотерапию (эритромицин,

воспалительного процесса. Наружная терапия - важная составляющая в лечении АД и основные задачи наружной терапии: противовоспалительное, противозудное, кератопластическое действия, профилактика в борьбе с вторичной инфекцией, ускорение эпителизации, восстановление эпидермального барьера.

Противовоспалительные и противозудные средства назначают в острую и подострую фазу заболевания. При наличии островоспалительной реакции и мокнутия применяют примочки с вяжущими веществами. Эффективными средствами при выраженных экссудативных процессах остаются примочки с вяжущими и противомикробными средствами: 1-2% раствором танина , 2% раствор резорцин. Применяют их 2-4 раза в день в течение 2-3 дней на очаги отечной эритемы, мокнутия. Можно использовать спрей активированный пиритион цинк.

При стихании воспалительного процесса переходят на пасты и кремы, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества (деготь, нафталан, ихтиол в концентрации

3—5%).

Глюкокортикоидные препараты - наиболее эффективные наружные средства в лечении АД, однако длительность их применения ограничена возможным развитием побочных действий. Наиболее часто у детей тГКС развиваются такие побочные эффекты, как вторичное инфицирование, периоральный дерматит, телеангиэктазии, атрофия кожи.

При АД показано применение коротких курсов ТКС. ТГКС, применяемые в педиатрической практике, наряду с выраженным противовоспалительным действием должны обладать низкой системной биодоступностью, минимальными побочными эффектами. К препаратам, разрешенным к применению у детей, относятся Адвантан* (метилпреднизолона ацепонат), применяемый с 4 мес; Локоид* (гидрокортизона бутират), с 6 мес, и Момат* (мометазона фуроат) — с 2 лет. В зависимости от стадии заболевания и локализации процесса используют различные лекарственные формы (лосьон, эмульсия, крем, ма комфодерм.зь). С 2-х месячного возраста разрешен комфодерм.

При вторичном инфицировании назначают комбинированные ТГКС с антибиотиками и антимикотиками.

Наряду с тГКС в последние годы в лечении АД применяются ингибиторы кальциневрина — крем пимекролимус (Элидел*), который разрешен в России детям с 3 мес, и мазь такролимус (Протопик*), с 2 лет. Препарат селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и ТК. Пимекролимус используют в лечении легких и среднетяжелых форм атопического дерматита, а такролимус — при лечении среднетяжелых и тяжелых форм АтД.

Традиционные противовоспалительные наружные средства в лечении АД у детей - дегтесодержащие пасты и мази, которые, несмотря на умеренную противовосп алительную активность, не дают побочных эффектов, характерных для тКС, оказывают бактерицидное и рассасывающее действие. Их назначают при длительном подостром и хроническом течении.

Противомикробные средства, 0,05% раствор хлоргексидина, мирамистин*, 0,25% раствор нитрата серебра, раствор * хлорофиллипта*, анилиновые красители (1% раствор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани*, 1% раствор метиленового синего), а также антибактериальные кремы/мази (2% линкомициновая мазь, 1% эритромициновая мазь, 3% , тетрациклиновая мазь, мупироцин, бацитрацин + неомицин, фузидовая кислота и т.д.) и пасты с антибиотиками (2% линкомициновая, 1-2% эритромициновая пасты).

При присоединении кандидозной инфекции применяют антимикотические препараты (крем и присыпка с клотримазолом и т.д.).