50. Бородавки. Папилломовирусная инфекция. Заразительный контагиозный моллюск. Характеристика возбудителей. Клинические проявления. Лечение. Профилактика.

Различают 4 типа бородавок:

●вульгарные (ВПЧ 1, 2, 4, 57)

●плоские (юношеские) (ВПЧ 3, 10)

●подошвенные (ВПЧ 1, 2, 4, 57)

●венерические (остроконечные кондиломы, венерические бородавки) (ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31 и 33)

Склинической точки зрения бородавки также классифицируют на

//кожные,

//генитальные,

//оральные,

//ларингеальные,

Бородавки вызывают различные типы вируса папилломы человека, которые относят к группе γ-герпесвирусов. ВПЧ представляют собой мелкие ДНК-содержащие вирусы, характерной особенностью которых является способность вызывать локализованные высыпания на коже и слизистых оболочках при отсутствии поражений внутренних органов и систем. Известно более 20 типов ВПЧ.

Вульгарные бородавки —доброкачественные эпителиальные пролиферации кожи и слизистых оболочек, вызываемые ВПЧ, чаще всего 1, 2, 4, 57 типов. Заболевание наблюдается преимущественно у детей и молодых людей. Вульгарные бородавки составляют 70% всех разновидностей бородавок, у детей школьного возраста встречаются в 4–20% случаев. Заражение происходит при непосредственном контакте травмированной кожи здорового человека с больным; при контакте с предметами, зараженными вирусом, а также за счет аутоинокуляции, например, при привычке грызть ногти. Факторами, предрасполагающими к заражению, являются микротравмы, давление кожи обувью и предметами одежды, деформации стоп при плоскостопии, гипергидроз и т. п. Заражение детей чаще всего происходит в школах, спортивных залах; возможно профессиональное заражение медицинских работников. Инкубационный период для вульгарных и плоских бородавок составляет от нескольких недель до года, для генитальных бородавок от 3 недель до 8 месяцев. Клинически вульгарные бородавки представляют собой плоские эпидермальные папулы, возвышающиеся над уровнем кожи, имеющие четкие края, округлую, овальную или неправильную многоугольную форму. Цвет их телесный, грязновато-бурый или желтоватобурый; диаметр 1–10 мм. Бородавки плотны на ощупь, имеют шероховатую, сухую, ороговевшую («бородавчатую») поверхность. В результате слияния могут образовываться массивные опухолевидные образования с фестончатыми краями. Вульгарные бородавки чаще всего локализуются на тыльной поверхности кистей, реже на ладонях, лице, волосистой части головы, изредка на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта. У детей часто поражается область коленных суставов. Субъективные ощущения отсутствуют, болезненны лишь бородавки, локализующиеся в области ногтевых валиков и распространяющиеся на свободный край ногтя. Количество бородавок обычно от одной до нескольких десятков. Патогномоничным признаком вульгарных бородавок является наличие черно-коричневых точек в центре папулы, представляющих собой затромбированные капилляры. Эти точки выявляются после удаления с поверхности бородавки роговых наслоений.

Плоские (юношеские) бородавки обычно наблюдаются в детском и юношеском возрасте, составляя 4% от всех бородавок. Вызываются ВПЧ 3-го и 10-го типов. Локализуются чаще всего на лице, особенно подбородке, кистях, голенях. При локализации плоских бородавок на лице возможно сочетание с папилломатозом гортани Плоские бородавки представляют собой гладкие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи эпидермальные папулы, округлой, овальной или полигональной формы, 2–4 мм в диаметре. Цвет бородавок либо не отличается от цвета нормальной кожи, либо желтовато-коричневый, на кистях цианотичный. Бородавки появляются внезапно, но склонны к длительному течению. Иногда они становятся множественными (до нескольких сотен), могут располагаться линейно, в некоторых случаях возникает положительный симптом изоморфной реакции. Плоские бородавки могут сочетаться с единичными вульгарными бородавками. Субъективные ощущения отсутствуют. Возможно спонтанное излечение, иногда внезапное. Разрешение плоских бородавок обычно проявляется воспалительной реакцией, которая приводит к возникновению зуда, эритемы и отека кожи в области бородавки. Вокруг бородавок иногда появляется ободок депигментации.

Причиной подошвенных бородавок являются ВПЧ-1; ВПЧ-2; ВПЧ-4 и ВПЧ-57. Возникают в местах давления кожи в области стоп, представляют собой плотные роговые образования желтого цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, напоминающие мозоли; могут достигать 1,5 см. в диаметре. В центральной части бородавок роговой слой эпидермиса рыхлый, легко выкрашивается или может быть выскоблен. В этих случаях обнажаются гипертрофированные мягкие, сочные, легко кровоточащие сосочки. В других случаях подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне которой располагаются плотные пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений эпидермиса. Подошвенные бородавки болезненны при надавливании, они обычно одиночные (1–3), заживают без рубцов. Заражение, как правило, происходит в бассейнах или спортивных залах. Течение

стопы в горячую воду (45 С). Процедуру проводят 2–3 раза в неделю; всего на курс 16 процедур. Плоские бородавки могут исчезнуть спонтанно, особенно в результате их неспровоцированного воспаления. Хороший результат иногда дает ежедневная обработка бородавок третиноином (ретиноевой кислотой 0,05%) Также бородавки удаляют с помощью криодеструкции жидким азотом, электрокоагуляции и лазерной деструкции углекислотным лазером.

Профилактика

Следует избегать непосредственных контактов с больными и их одеждой (перчатки, тапочки) и соблюдать правила личной гигиены

Аногенитальные бородавки (венерические бородавки, остроконечные кондиломы).Причинами заболевания являются ВПЧ типов 6 и 11, реже типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа являются онкогенами). Остроконечные кондиломы относятся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Заражение детей может произойти при прохождении через родовые пути матери, носительнице ВПЧ. В этом случае показано кесарево сечение, но если этого не произошло, то ребенок заражается. Проявления могут развиться очень быстро в области гортани. Поражения половых органов проявляются позже. Заражение подростков происходит, как правило, от половых партнеров, имеющих клинически выраженные проявления болезни. Остроконечные кондиломы чаще всего возникают в возрасте 16–25 лет. Средний возраст заболевших женщин составляет 22 года, мужчин — 19 лет. За последние 20 лет отмечается резкий рост числа больных остроконечными кондиломами. Они являются одной из наиболе е частых ИППП, уступая только гонорее и хламидиозу.

Остроконечные кондиломы представляют собой мелкие новообразования, располагающиеся на неизмененном основании в виде тонкой нити или короткой ножки, напоминая маленькую бородавку, малину, цветную капусту или петушиный гребень. Цвет их в зависимости от локализации может быть телесным или интенсивно-красным, а при мацерации снежно-белым. По форме остроконечные кондиломы могут быть плоскими или экзофитными, иногда достигают размеров крупных опухолей; реже приобретают бородавчатую, нитевидную или висячую форму (последняя особенно характерна для кондилом, локализующихся на половом члене). Остроконечные кондиломы чаще всего локализуются на местах, которые подвергаются травмированию при половых контактах: у мужчин — на уздечке, венечной борозде, головке и крайней плоти полового члена, реже на стволе полового члена и мошонке, где нередко бывают множественными. Экзофитные кондиломы иногда поражают уретру (изолированно или в сочетании с экстра-уретральными кондиломами). Они могут располагаться на протяжении мочеиспускательного канала и давать клиническую картину хронического уретрита; иногда кровоточат. У девочек остроконечные кондиломы обнаруживаются на наружных половых органах, в мочеиспускательном канале, влагалище, на шейке матки, примерно в 20% случаев

— вокруг заднего прохода и в промежности. Нередко они локализуются только на губках уретры (внутренней ее стенке); в этом случае они могут давать картину хронического уретрита. На сводах влагалищной части матки остроконечные кондиломы наблюдаются преимущественно у беременных. Экзофитные кондиломы на шейке матки наблюдаются приблизительно у 6% больных женщин; они могут быть изолированными или сочетаются с поражением вульвы. Остроконечные кондиломы, локализующиеся в области ануса и прямой кишки, являются следствием генито-ректальных половых контактов, особенно у мужчин. Причиной их обычно является ВПЧ 6-го типа. У 50% мужчин, имеющих остроконечные кондиломы в области заднего прохода, их обнаруживают и на слизистой оболочке прямой кишки, особенно у гомосексуалистов. У женщин на фоне беременности, ВИЧ-инфекции, гемобластозов и иммуносупрессивной терапии остроконечные кондиломы могут разрастаться до гигантских размеров (гигантские остроконечные кондиломы). Эти кондиломы могут значительно разрушать подлежащие ткани; они не малигнизируются, однако могут затруднять роды, быть причиной сепсиса и даже смерти больной. Гигантские карциномоподобные кондиломы Бушке — Левенштейна изначально представляют собой злокачественную опухоль. Они возникают из длительно существующих остроконечных кондилом, особенно у людей, неудачно леченных, например подофиллином. Эти кондиломы чаще всего отмечаются у мужчин на половом члене и около заднего прохода. Признаками малигнизации остроконечных

кондилом являются быстрое увеличение за счет периферического роста, уплотнение, появление кровянистых выделений и болезненности. Многочисленными клиническими, цитологическими и гистологическими исследованиями установлено, что одной из причин дисплазий или интраэпидермального рака шейки матки являются ВПЧ типов 16 и 18. ВИЧ способствует реактивации и экспрессии ВПЧ, а при локализации патологического процесса на шейке матки и в области заднего прохода — трансформации остроконечных кондилом в рак.

Диагностика

Всем женщинам необходима консультация гинеколога с проведением кольпоскопии и цитологических исследований мазков из цервикального канала для исключения цервикальной кондиломы, дисплазии или рака. При наличии перианального очага исследование прямой кишки помогает выявить внутрианальные и ректальные кондиломы. Женщинам, инфицированным ВИЧ, каждые 6–12 месяцев необходимо проводить кольпоскопию, а мужчинам — ректоскопию для исключения видимых проявлений рака. Могут также использоваться тесты с применением гибридизации нуклеиновых кислот (дот-блот, Саузернблот, гибридизация insitu, и полимеразная цепная реакция). Эти тесты специфичны для инфекции ВПЧ. Они позволяют осуществить типирование ВПЧ и полезны при определении онкогенных типов вируса. Имеются коммерческие наборы для проведения некоторых из этих тестов, но для их выполнения требуются специализированные лаборатории. Остроконечные кондиломы следует дифференцировать с сифилитическими папулами (широкими кондиломами), контагиозным моллюском, раком, красным плоским лишаем, блестящим лишаем, гиперплазией сальных желез.

Лечение остроконечных кондилом представляет значительные трудности, т. к. до настоящего времени не существует специфических противовирусных препаратов, действующих на ВПЧ. Применяют аппликации препаратов с деструктивным действием: солкодерм, кондилин, ферезол, «суперчистотел», концентрированный раствор нитрата серебра или трихлоруксусной кислоты и др.; цитотоксические препараты (подофиоллотоксин), криодеструкцию, электрокоагуляцию и лазерную деструкцию; хирургические методы.

Профилактика.

Все женщины, перенесшие остроконечный кондиломатоз, ежегодно в течение всей жизни должны проходить цитологическое обследование в гинекологических учреждениях для исключения рака шейки матки. Беременные с остроконечными кондиломами нуждаются в лечении (для профилактики внутриутробного инфицирования плода или заражения ребенка при прохождении через родовые пути). При половом контакте риск заражения снижает использование презерватива.

Для профилактики остроконечных бородавок используется «Гардасил» (Швейцария, Нидерланды) — квадривакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 штаммов. Вакцинацию рекомендуется проводить до начала половой жизни.

Контагиозный моллюск — самостоятельно разрешающееся вирусное заболевание кожи и слизистых оболочек человека, чаще всего встречающееся у детей, которое вызывается вирусом контагиозного моллюска, может встречаться у детей с одного года.. Несмотря на доброкачественность и склонность к самопроизвольному разрешению, контагиозный моллюск нередко вызывает большую тревогу у детей и родителей, так как может длиться неопределенно долгий период времени (месяцами и годами). Контагиозный моллюск может быть проявлением иммуносупрессии или осложнять течение атопического дерматита.

Заболевание вызывается вирусом контагиозного моллюска (ДНКовый вирус), который размножается в цитоплазме инфицированных эпидермоцитов, вследствие чего развивается инфекционный акантоз (скорость размножения инфицированных клеток увеличивается в два раза).

Клиническая картина

Инкубационный период может длиться от 14 дней до 6 месяцев Морфологическим элементом кожной сыпи является мелкая папула диаметром 3–6 мм;

изредка размеры папул достигают 3 см («гигантский моллюск»). Папулы имеют гладкую блестящую поверхность телесного цвета с перламутровым оттенком, часто с пупковидным вдавлением в центре. В области пупковидного вдавления отмечается творожистоподобный стержень, который легко выдавливается. Вокруг папул контагиозного моллюска нередко появляется эритема и шелушение (моллюсковый дерматит). Папулы контагиозного моллюска обычно подвергаются самопроизвольному разрешению в течение 6–9 месяцев, некоторые могут существовать в течение 3–5 лет. Возможны временные ремиссии, которые длятся около 2 месяцев. Экзематозные высыпания, конъюнктивит и кератит спонтанно разрешается после исчезновения высыпаний контагиозного моллюска. Высыпания контагиозного моллюска могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Они не склонны к слиянию, могут быть диссеминированными или группироваться в одной области тела. В большинстве случаев количество папул не превышает 10–20, но иногда достигает нескольких сотен. Локализация зависит от способа заражения, типа одежды и климатических условий. В странах с умеренным климатом очаги поражения чаще всего локализуются на шее или туловище, особенно вокруг подмышечных складок, при половом заражении и у детей — в аногенитальной зоне. У детей в тропиках контагиозный моллюск часто появляется на конечностях. Папулы не склонны к слиянию, могут быть диссеминированными или группироваться в одной области тела; иногда приобретают линейное расположение. В большинстве случаев количество папул не превышает 10–20, но иногда достигает нескольких сотен. Иногда у здоровых людей контагиозный моллюск локализуется на веках, губах, слизистой оболочке полости рта; на подошвах и в области рубцов может приобретать атипичный внешний вид. Заболевание обычно протекает асимптомно, иногда возникает зуд; вокруг некоторых папул может появиться экзематизация (особенно у пациентов с атопическим дерматитом). Контагиозный моллюск, локализующийся на бровях, может приводить к развитию конъюнктивита или кератита. Фолликулярный контагиозный моллюск является редкой клинической формой заболевания; у детей проявляется в виде атипичных поверхностных, слабо выступающих над уровнем кожи папул, бледного цвета; у детей может напоминать комедоноподобные фолликулярные папулы.

Диагноз контагиозного моллюска обычно не вызывает затруднений. Быстрое замораживание элементов хлорэтилом или жидким азотом позволяет акцентуировать пупковидное вдавление. Диагноз можно подтвердить микроскопическим исследованием окрашенного или