62. Лепра. Характеристика возбудителя. Эпидемиология. Лепроматозный тип лепры. Клинические проявления. Диагностика. Лепрозории. Лечение. Профилактика.
Этиология возбудителя лепры: микобактерия, открытая в 1871 г. Ганзеном из Норвегии. Представляет собой тонкую палочку, шириной 0,2-0,5 мкм, длина 1,5-6 мкм. Они прямые или слегка изогнуты в виде сигарет. Гр+, кислото- и спиртоустойчивы.
В мире до 15 млн больных, 82% - Индия, Бангладеш, Индонезия, Нигерия, Бразилия. Лепра может развиться в любом возрасте. Пожилой возраст является фактором риска, но заболевание чаще всего встречается у людей в возрасте от 5 до 15 лет или > 30 лет.
Источник заражения – человек. За сутки от больных с заразной лепроматозным типом выделяется несколько миллионов возбудителей из носовых ходов. Путь заражения - воздушно-капельный, через поврежденную кожу, нестерильные инструменты, прямой контакт. БОЛЕЗНЬ ТЕСНОГО СЕМЕЙНОГО КОНТАКТА (часто болеют родственники).
Клеточный иммунитет: 4 тип ГЗТ; преобладают популяции клеток CD4+; характерны Т- хелперы ИЛ-1.2,12, гамма-интерферон. Появляются АТ, иммунные комплексы (васкулиты). В крови гамма-глобулинемия, СОЭ повышена, анемия, лимфоцитопения.
Реакции лепры 1-го типа связаны со спонтанным усилением клеточного иммунитета. Эти реакции могут вызвать лихорадку и воспаление существующих ранее поражений кожи и периферических нервов, что приводит к отеку кожи, эритеме и болезненности и ухудшает функцию нерва. Эти реакции, особенно если нет лечения на раннем этапе, значительно
способствуют поражению нервов. Поскольку иммунная реакция усилена, эти реакции называют обратными реакциями, несмотря на очевидное клиническое ухудшение.
Реакции лепры 2-го типа (эритема лепрозная узловатая) являются системными воспалительными реакциями, которые напоминают васкулит или панникулит и, вероятно, включают отложение циркулирующих иммунных комплексов или увеличенную функцию клеток T-хелперов. У пациентов могут появиться эритематозные и болезненные папулы или узелки, которые переходят в пустулы и язвочки и вызывают лихорадку, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (особенно в больших суставах, обычно коленных) и гломерулонефрит. Гемолиз или угнетение функции костного мозга может вызвать анемию, а воспаление печени может вызвать легкие отклонения от нормы в показателях проб печени.
Бациллы M. leprae растут медленно (количество удваивается через 2 недели). Инкубационный период колеблется от 6 месяцев до 10 лет. При прогрессировании инфекции происходит ее гематогенное распространение.
Классификация лепры По типу и числу пораженных участков кожи:
·Олигобациллярность: ≤5 поражений кожи без выявления бактерий на образцах, взятых из этих областей
·Мультибациллярность: ≥6 поражений кожи, бактерии выявляются на образцах
поражений кожи По клеточному ответу и клиническим результатам:
·Туберкулоидная
·Лепроматозная
·Пограничный
Современная классификация лепры (по лекции Пирятинской): ТТ-полярный туберкулоид ВТ-пограничный туберкулоид ВВ-пограничная форма
BL-пограничная лепроматозная LLs-субполярный лепроматоз LLp-полярный лепроматоз Гистопатология лепры
1.Атрофия эпидермиса.
2.Инфильтраты расположены в дерме около сосудов, нервов, волосяных фолликулов.
3.Основные клетки-эпителиоидные с бледными ядрами, много мелких лимфоидных клеток. Имеются лепрозные клетки с вакуолизацией или пенистой протоплазмой.
4.Чем больше микобактерий лепры, тем больше липидов, мб гигантские лепрозные
клетки, похожие на перстень, нет придатков кожи.
5.В лепроматозных узлах инфильтрат занимает все слои кожи + гиподерму.
6.Бактерии группируются в виде пачки сигар, глоби (компактное скопление бацилл
округлой формы).
7.В гранулеме есть плазматические клетки, гистиоциты + лимфоидные клетки, коллагеновые волокна набухшие, гомогенные, эластические чаще отсутствуют.
8.Много аргирофильных (ретикулярных) волокон.
Лепроматозная лепра: большая часть кожи и многие области тела, включая почки, нос и яички, могут быть поражены. У пациентов на коже расположены пятна, папулы, узелки или бляшки, которые часто бывают симметричными. Периферическая невропатия более тяжелая, чем при туберкулоидной лепре, с большим количеством областей без чувствительности; определенные группы мышц могут быть слабыми. Пациенты могут заболеть гинекомастией или потерять ресницы и брови.
5 типов поражения периферических нервов:
1.Оливкообразное утолщение как ассимметрия (ушной, локтевой, лучевой, малоберцовый, икроножный, задний большеберцовый нервы).
2.Нарушение чувствительности в области кожного поражения.
3.Параличи стволов нервов кожи, нарушение чувствительности и формирование
контрактур.
4. Нарушение чувствительности по типу перчаток и носков.
5. Нарушение потоотделения на ладонях и стопах (поражение симпатических нервов). Поражение внутренних органов при лепроматозной лепре: поражаются л/у, содержащие мелкие гранулематозные пенистые клетки, много липидов, железосодержащих пигментных клеток. Печень-жировое перерождение (мускатный орех). Почки-амилоидно-липоидный нефроз. Амилоидное перерождение печени, надпочечников, желудка, кишечника, селезенки. Самые тяжелые осложнения являются следствием периферической невропатии, которая вызывает ухудшение осязания и неспособность чувствовать боль и температуру. Пациенты могут, не осознавая этого, обжечься, порезаться или причинить себе вред. Повторное повреждение может привести к потере пальцев. Слабость мышц может привести к уродствам (например, захват 4-ми и 5-ми пальцами, что вызвано поражением локтевого нерва, отвислая стопа ноги, что вызвано поражением малоберцового нерва).
Ноги: язвы подошв ног с вторичной инфекцией – причина сильных болей при ходьбе.
Нос: повреждение слизистой оболочки носа может привести к хронической заложенности носа и кровотечениям из носа и, если не лечить, к эрозии и провалу носовой перегородки.
Глаза: воспаление радужной оболочки может привести к глаукоме, а нечувствительность роговицы может привести к шрамам и слепоте.
Половая функция: у мужчин с лепроматозной лепрой могут быть проблемы с эрекцией и бесплодие. Инфекция может уменьшить выработку тестостерона и выработку спермы яичками.
Диагностика: Микроскопическое исследование образцов биопсии кожи. Диагноз устанавливается на основании наличия поражений кожи и периферической невропатии и подтверждается микроскопированием биоптата. M. leprae и M. lepromatosis не растут на искусственной культуральной среде. Материалы биопсии должны быть взяты из переднего края туберкулоидных поражений или, в случае лепроматозной лепры, из узелков или бляшек.
Антитела сывороточного IgM к M. leprae являются специфическим показателем, но с низкой чувствительностью (есть только у двух третьих пациентов с туберкулоидной лепрой). Диагностическая ценность ограничена в эндемичных областях вследствие того, что такие антитела могут быть и при бессимптомной инфекции.
Лечение: регистрация по форме 089, 100% госпитализации в лепрозории. Прививка БЦЖ (перекрестная сенсибилизация с туберкулезом).
Мультибациллярная проказа
Стандартные схемы, рекомендуемые по ВОЗ, включают дапсон, рифампин и клофазимин. ВОЗ предоставляет эти лекарства бесплатно всем больным лепрой во всем мире. Взрослые принимают рифампин 600 мг перорально 1 раз/месяц и клофазимин 300 мг перорально 1 раз/месяц под наблюдением врача и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день плюс клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день без наблюдения. Эта схема лечения продолжается в течение 12 мес.
Олигобациллярная проказа
Стандартная схема, рекомендуемая ВОЗ, включает рифампин 600 мг перорально раз в месяц с наблюдением и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день без наблюдения в течение 6 мес.
Препараты при лепре Дапсон относительно недорог и в общем безопасен для использования. Нежелательные
реакции включают гемолиз и анемию (которые являются обычно легкими) и аллергический дерматоз (который может быть тяжелым); редко проявляется синдром дапсона (эксфолиативный дерматит, высокая температура, соотношение белых клеток крови как при мононуклеозе).
Рифампин является в первую очередь бактерицидным для M. leprae и даже более эффективным, чем дапсон. Отрицательные воздействия включают гепатотоксичность, подобные гриппу синдромы и изредка тромбоцитопению и почечную недостаточность.
Лучшей профилактикой является избегание контактов с жидкостями человеческого организма и сыпью зараженных людей. Вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ), используемая для профилактики туберкулеза, обеспечивает некоторую защиту от лепры. В руководстве ВОЗ (2018 г.) рекомендовано однократное введение рифампицина в качестве профилактической меры для контактных лиц старше 2 лет после контакта с пациентом, больным лепрой.