62 Бедренная грыжа.

Ворота типичной бедренной грыжи образуют бедренная вена( с лат стороны), паховая связка и гребешковая связка. Запирательная арт при отхождении от нижней надчревной арт образует при бедренной грыже «венец смерти». Грыжевые ворота типичной бедренной грыжи закрывают, подшивая гребешковую связку к паховой св. Ущемляющее кольцо при бедренной грыже рассекают в медиальном направлении, т.к. латерально располаг бедренная вена. Разрез кожи при паховом доступе выполняют параллельно паховой связке на 2см выше нее. Разрез параллельно паховой связке на 2 см ниже ее применяют при бедренном доступе при бедренных грыжах.

63 Пупочная грыжа.

Белая линия живота выше пупка- широкая и тонкая, ниже- узкая и тонкая. Наиболее частая локализация грыж белой линии выше пупка. Способ пластики при грыже белой линии животы апоневрозом прямых мышц живота. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо с помощью дубликатуры поперек. Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота).

64 Ущемленная грыжа.

При ущемленной грыже грыжевые ворота превращаются в ущемляющее кольцо. В ходе операции необходимо обязательно рассечь ущемляющее кольцо, при косой паховой грыже рассекают в латеральном направлении(медиально распол нижние надчревные сосуды), при бедренной рассекают в медиальном направлении(латерально- бедренная вена). При ущемленной грыже необходимо определить жизнеспособность кишки (горячая салфетка-покраснение). Жизнеспособная кишка вправляется, нежизнеспособная резецируется по 5см в здоровую сторону, затем накладывается анастомоз. Ущемление нескольких петель кишечника- ретроградное или W-образное ущемление. При ретроградном ущемлении 2 петли кишки в мешке, а одна петля между ними в животе. При таком ущемлении необходимо оценить жизнеспособность той петли, кот в животе. Грыжа с пристеночным ущемлением- грыжа Рихтера. Она же грыжа дивертикула Меккеля. Во всех случаях удаляем диавертикул.

65 Развитие брюшины и органов жКт.Диверитикул Меккеля.

Желудок формируется из заднего отдела передней кишки (см. рис. 550). На 4-й неделе эмбрионального развития он имеет вид веретенообразного расширения и постепенно растет в ширину. Возрастные особенности формы и положения желудка характеризуются тем, что у новорожденного выпуклость свода и большой кривизны выражена слабо и форма желудка приближается к цилиндрической, а положение почти вертикальное. У новорожденного вместимость желудка колеблется от 30-35 до 150 см3, но быстро увеличивается и к году достигает 300 см3. После рождения положение желудка изменяется: он постепенно опускается. У новорожденного карди-альная часть располагается на уровне VIII—IX грудных позвонков, привратник - XI-XII позвонков.

У детей грудного возраста форма желудка приближается к грушевидной, он расположен более горизонтально и выше вследствие смещения его вздутыми кишечными петлями; в то же время это положение, по-видимому, больше зависит от степени его поворота в эмбриогенезе. Форма и положение желудка могут изменяться под влиянием наполнения как самого желудка, так и смежных с ним органов. У детей желудок почти полностью покрыт печенью.

Кишечник от привратниковой части желудка до клоаки развивается в конце 1-го месяца внутриутробной жизни из первичной кишечной трубки. Первичная кишка образует петлю, переднее колено которой дифференцируется в двенадцатиперстную, тощую и большую часть подвздошной кишки. Из заднего колена формируется конечный участок подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком и вся ободочная кишка до заднего прохода.

Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет отличительные особенности. Она чаще всего кольцевидная, без видимых границ между частями. К 2-3 годам такая форма наблюдается значительно реже, и по форме кишка приближается к таковой у взрослого. У новорожденного начало кишки и ее конец (двенадцатиперстно-тощий изгиб) лежат почти на одном уровне, при этом верхняя часть кишки располагается выше, чем у взрослого. С возрастом, начиная с 5-6-го месяца жизни, эта часть кишки опускается до уровня XII грудного позвонка; опускание продолжается до тела I поясничного позвонка.

Интенсивный рост первичной кишечной трубки обусловливает образование множества кишечных петель, положение которых в брюшной полости может быть вертикальным или горизонтальным в зависимости от расположения корня брыжейки - горизонтального или вертикального. Корень брыжейки у новорожденного расположен довольно высоко: начало - на уровне I поясничного позвонка, конец - на уровне IV. В дальнейшем происходит постепенное опускание кишечника. В период от 1 года до 3 лет и от 10 до 15 лет наблюдается наиболее быстрый рост кишечного тракта. Относительная длина его с возрастом уменьшается. Так, у новорожденного длина его относительно велика, она в 6-7 раз превосходит длину тела, а у взрослого - в 3—4,5 раза.

Слепая кишка с червеобразным отростком у новорожденного представляет собой небольшое, напоминающее воронку выпячивание, расположенное почти под печенью. Такое высокое положение в начале 2-го месяца жизни сменяется на более низкое - до уровня подвздошного гребня. В дальнейшем слепая кишка опускается в полость таза, как правило к 12-14 годам. Положение червеобразного отростка непостоянно. Устье отростка у новорожденного не имеет складки, а широко зияет; складка начинает формироваться в конце 1-го года жизни. Во внутриутробном периоде восходящая ободочная кишка длиннее нисходящей, в то время как у новорожденного она короче и только к 4 годам становится равной нисходящей, а к 7 годам - такой же, как у взрослого.

Восходящая ободочная кишка у новорожденных расположена под печенью, с возрастом постепенно опускается, а к 13-15 годам находится в области подвздошной ямки. Несколько увеличенное число изгибов особенно отличает восходящую часть кишки. Поперечная ободочная кишка у новорожденного помещается в надчревной области, так как ее брыжейка еще короткая; к полутора годам брыжейка удлиняется почти в 3 раза и кишка опускается, а у взрослых даже образует прогиб вниз. Сигмовидная ободочная кишка у детей имеет длинную брыжейку, в результате чего кишка вверху достигает уровня брыжейки поперечной ободочной кишки или доходит вправо до восходящей ободочной кишки. У новорожденных по всей ободочной кишке большое число складок, кишечных желез, но слабее развиты мышечные ленты и гаустры. В старческом возрасте мышечные ленты истончены, гаустры и складки меньше по величине, число их также меньше. Складки слизистой оболочки прямой кишки новорожденного выражены слабо, ампула и изгибы отсутствуют. Так же слабо развиты и другие образования прямой кишки: столбы, синусы и др. У детей прямая кишка занимает более вертикальное положение в связи с тем, что крестец у них расположен по отношению к позвоночному столбу более прямо.

Печень и поджелудочная железа закладываются почти одновременно в конце 1-го - начале 2-го месяца внутриутробного периода в результате разрастания энтодермального эпителия будущей двенадцатиперстной кишки. У новорожденного печень почти заполняет надчревную область, полностью покрывая желудок; особенно велика ее левая доля, а нижняя граница печени лежит на уровне пупка. Масса печени составляет 4-5 % от массы тела, причем у мальчиков она несколько больше, чем у девочек (у взрослого - 3 % от массы тела), и при рождении равна в среднем 150 г, к концу 1-го - началу 2-го года жизни масса удваивается, к 3 годам утраивается; в возрасте 14-15 лет, в период полового созревания, наблюдается особенно сильный рост печени, ее масса увеличивается до 1300 г. С возрастом в связи с разрастанием внутрипеченоч-ной соединительной ткани и сдавле-нием ею печеночной паренхимы, а также вследствие давления, которое оказывают на печень прилегающие к ней органы (желудок, желчный пузырь и др.) и сосуды (нижняя полая вена, ветви собственной печеночной артерии и воротной вены), появляются участки, в которых нет печеночных долек, но остались голые, так называемые заблудившиеся, желчные протоки. Один из таких участков, рядом с левой треугольной связкой, получил название фиброзного отростка печени, appendix fibrosa hepatis. «Заблудившиеся» желчные протоки находятся также в бороздах и брюшинных связках печени, в нижнем крае левой доли. У новорожденного нижний край печени выходит из-под реберной дуги по срединной линии на 3,5-4,0 см от мечевидного отростка, верхняя граница расположена справа по средней подмышечной линии между V и VI ребрами. Желчный пузырь чаще всего имеет форму веретена и очень редко не выступает из-за края печени; дно его проецируется на 2 см вправо от срединной линии и на 4 см книзу от реберной дуги. Поджелудочная железа по форме приближается к трехгранной призме и только к 5-6 годам принимает форму, свойственную поджелудочной железе взрослого. Ее масса в среднем 2,5-3,0 г, длина 3-6 см, ширина 0,9-1,6 см, толщина 0,38-1,0 см. К 4 мес масса удваивается, к 9 годам утраивается. Поджелудочная железа новорожденного слабо фиксирована к задней брюшной стенке и относительно подвижна.

Меккелев дивертикул (по имени немецкого анатома J.F. Meckel Jr., 1781—1833) — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла[1]. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.

Располагается в большинстве случаев на последних (дистальных) 50 см подвздошной кишки. Может никак себя не проявлять, но может воспаляться и симулировать клиническую картину острого аппендицита. Поэтому при операциях по поводу аппендицита обязательно должен быть выполнен осмотр тонкой кишки на расстояние до 1 метра. Основными клиническими признаками Меккелева дивертикула являются: мелена, боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость. В американской медицине есть "правило 2-х ": 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% популяции, чаще всего проявляется в 2 года жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола.

66 Передняя брюшная стенка. Лапаротомия. Перитонит.

Передняя брюшная стенка, слои: кожа, подкожножир клетчатка, поверхностная фасция, глубокая пластинка фасции. Доступ при перитоните- срединная лапаротомия. Дренирование брюшной полости при перитоните выполняют с помощью дренажей под диафрагму, под печень, в малый таз. Все дренажи выводят на брюшную стенку по передней подмышечной линии. Через дренажи осуществляют пормывание брюшной полости до 10л в сутки- перитонеальный лаваж. При неадекватном дренировании в 20% случаев развиваеются межкишечные абсцессы. Доступ к передне-верхнему надпеченочному абсцессу выполняют параллельно правой реберной дуге до брюшины, вскрывают и дренируют абсцесс внебрюшинно. В лечении перитонита обязательна инфузионная терапия до 5л в сутки для компенсации потери жидкости вследствие выпотевания экссудата. Методом выбора при лечении перитонита явл повторная ревизия и санация. ЛАПАРОТОМИЯ чревосечение, разрез брюшной стенки с целью открыть доступ к органам брюшной полости. Лапаротомная рана не ушивается, а прикрывается капроновой сеткой для ежедневной санации.