Основные принципы двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза (воз)

1. Раннее начало лечения. Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления.

2. Оптимальное, длительное и непрерывное лечение (от 6 месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до 2-х лет в случае лекарственной устойчивости).

   • Первый этап - интенсивное лечение 2-4 мес.

   • Второй этап - закрепление достигнутых результатов - 4-8 мес. Лечение должно быть до полного уничтожения M. tuberculosis.

3. Применение эффективных режимов антибактериальной терапии и одновременных оптимальных комбинаций 4 - 5 противотуберкулезных препаратов в оптимальных дозах. Не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно.

4. Лечение должно быть контролируемым, под наблюдением медицинского работника.

5. Преемственность лечения. Своевременное обследование и взаимодействие системы диспансер - стационар – санаторий.

6. Комплексное лечение. Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни.

Общим противопоказанием для всех противотуберкулезных препаратов является индивидуальная непереносимость их больным ребенком.

17.2. Противогрибковые средства

Противогрибковые средства - химиотерапевтические средства разного происхождения и различной химической структуры (табл. 50), использующиеся для лечения заболеваний, вызываемых патогенными грибами. Различают:

1. Поверхностные микозы (поражения кожи и ее придатков и слизистых оболочек) - кандидомикозы и дерматомикозы

• для кандидомикозов характерны поражения слизистых ротовой полости, глотки, кишечника, бронхов, прямой кишки, наружных половых органов

• для дерматомикозов - поражения кожи, волос, ногтей. Грибковые заболевания кожи могут видоизменяться в зависимости от географических, климатических, социальных и ряда других факторов. Число случаев микозов ступней обычно возрастает в весенние и летние месяцы, а дерматомикозов волосистой части головы в осенне-зимние месяцы

2. Системные (глубокие) микозы, при которых поражаются внутренние органы - кокцидомикозы, гистоплазмозы, бластомикозы и др.

Таблица 48

Классификация противогрибковых препаратов

Фармакологическая группа	Препарат
для лечения поверхностных кандидомикозов:	полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин (пимафуцин), другие: батрафен (циклопирокс)
для лечения дерматомикозов:	клотримазол (канестен), миконазол, флуконазол (дифлюкан), тербинафин (ламизил), бифоназол (микоспор), фитекс (боро-таниновый комплекс), гризеофульвин
для лечения системных микозов:	амфотерицин В (фунгизон), амфоглюкамин (амфотерицин В для приема внутрь), микогептин
для лечения всех видов микозов:	ароматические диамидины: кетоконазол (низорал), итраконазол (орунгал)
комбинированные препараты:	«Макмирор» - (нистатин + нифурантел) «Полижинакс» (нистатин + неомицин + полимиксин В + полисилоксан)

Фармакологическая характеристика препаратов

Нистатин - антибиотик, действующий на дрожжеподобные грибки рода Candida. Практически не всасывается в ЖКТ. Используется внутрь при кишечном кандидозе, по 250 тыс. ЕД 6-8 раз в сутки. Суточная доза 1,5-3 млн ЕД.

Местно, при оральном кандидозе принимать после еды (разжевать таблетку и держать во рту не менее 2 мин.).

Для детей выпускается нистатин в гранулах для приготовления раствора для приема внутрь (Nystatin granules for children 100000 ЕD/g). Назначается при кандидозе слизистой ротовой полости детям от 3 до 10 лет по 125000 ЕД 3–4 раза/сутки, от 10 до 15 лет по 250000 ЕД 2–4 раза/сутки.

Курс лечения 7-14 дней, при необходимости повторяют через 5-7 дней.

Другой полиеновый антибиотик для детей Леворидон (Levoridonum pro infantibus) в гранулах (Gran. 2,0/100.000 ЕД/г) применяется при кандидозе: детям до 1 года - 100000 ЕД; от 1 года до 3 лет - 250000 ЕД 3-4 раза/сутки; старше 13 лет - по 250000-500000 ЕД 3-4 раза/сутки. Суточная доза - 1.5-3 млн. ЕД (в тяжелых случаях - до 4-6 млн ЕД). Курс лечения - 10-14 дней.

Нежелательные реакции развиваются редко (диспепсия).

Макмирор (нистатин + нифурател). Современный комбинированный препарат широкого спектра действия при вульвовагинальных инфекциях.

Нифурател - синтетическое химиотерапевтическое средство, обладающее сильным трихомонадным, антибактериальным и микостатическим действием.

Макмирор - уникальный препарат при лечении смешанных форм заболеваний: сочетания трихомонад, грибков и бактерий. Быстро нормализует рH влагалищного содержимого. Применяется в виде таблеток, мази и суппозиториев.

Пимафуцин новый противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Особо чувствительны грибы рода Candida и менее чувствительны дерматофиты. Резистентность к пимафуцину не встречается. Имеет широкий набор лекарственных форм: свечи вагинальные, таблетки оболочечные, крем, суспензия для местного применения.

Показания к применению:

1. Грибковые поражения половой сферы (вагиниты, вульвиты).

2. Грибковые поражения ротовой полости, в т.ч. молочница новорожденных.

3. Грибковые инфекции кожи, ногтей, области паха.

4. Кишечный кандидоз.

Некоторые из антибиотиков эффективны при лечении кандидамикоза внутренних органов, в том числе диссеминированных форм, глубоких системных микозов, которые чаще развиваются на фоне иммунодефицитных состояний в детском возрасте и имеют серьезный прогноз.

При лечении кандидоза у детей с помощью противогрибковых антибиотиков необходимо немедленно отменить антибиотик, который является причиной дисбактериоза и кандидоза. В процессе лечения кишечной формы кандидоза пищу обогащают кислыми молочными продуктами, пивными дрожжами, витаминами группы В, вводят биопрепараты (колибактерин, бифидумбактерин, хилак и др.).

Флюконазол (дифлюкан) представитель нового класса эффективных триазольных противогрибковых средств, с хорошей переносимостью. В равной степени эффективен при приеме внутрь и в/в введении.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 90%. Проникает ГЭБ (концентрация в СМЖ до 80% от концентрации в плазме). Накапливается, особенно в роговом слое, а также в эпидермисе, дерме, потовой жидкости. Применение в виде суспензии приводит к значительному накоплению в слюне. Т ½ =30 часов.

Показания к применению

1. Кандидоз слизистых оболочек различной локализации.

2. Системный кандидоз МПС, ЖКТ и других системных инфекциях (менингит, перитонит, пневмония).

3. Лечение и профилактика криптококкоза, в т.ч. у больных СПИдом.

4. Генитальный кандидоз.

5. Профилактика грибковой инфекции у больных при химиотерапии цитостатиками.

6. Микозы кожи (включая микозы стоп тела, паховой области, отрубевидный лишай).

Ламизил – новый противогрибковый препарат для перорального и местного применения с хорошей переносимостью, высоким процентом излечения за короткий срок, низкой частотой рецидивов. Показания: онихомикоз кистей и стоп, хроническая дерматофития кистей и стоп, хроническая паховая эпидерматофития. Дозирование таблеток ламизила у детей:

• вес до 20 кг – 62,5 мг 1 раз в день

• 20-40 кг – 125 мг 1 раз в день

• > 40 кг - 250 мг 1 раз в день

Гризеофульвин (таб. по 0,125). Действует на дерматофиты. Не эффективен при кандидозе. Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно с жирной пищей. Накапливается в клетках эпидермиса и применяется при микроспории, трихофитии кожи головы, волос или ногтей (при неэффективности местной терапии). Дозировка: внутрь по 0,5-1,0 в день (разделить на несколько доз и принимать в течение нескольких недель или месяцев). Детям – 10 мг/кг в день.

Побочные эффекты: диспепсия, фотосенсибилизация, аллергия, тетурамоподобный эффект.

Амфотерицин В. Единственный полиеновый антибиотик для парентерального (в/в) введения и эффективный при генерализованных микозах. Т ½ от 24 - 48 часов и до 15 суток. Кумулирует в тканях организма. Токсичен.

Побочные эффекты: аллергические реакции, гипотония, нейротоксичность (парезы, тремор, судороги), нефротоксичность (увеличение остаточного азота, гематурия, гипокалиемия), анемия, флебиты при в/в введении.