Особенности действия муколитиков

Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем.

В педиатрической практике в настоящее время широко применяются производные алкалоида вазицина. При приеме внутрь он превращается в активный метаболит амброксол, который уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез.

К производным вазицина относятся такие фармакологические препараты, как бромгексин, лазолван, бизолвон, мукосолван.

Отличительная особенность препаратов этой группы - возможность их ингаляционного применения у детей. Ингаляция растворов дает положительный эффект через 10-20 мин после приема и сохраняется в течение 6-8 ч. Курс лечения обычно 7-10 дней.

Таблица 35

Классификация муколитиков по механизму действия

Прямого действия	Непрямого действия
протеолитические ферменты: (разжижающее действие основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета): трипсин, химотрипсин рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, дорназе	изменяющие биохимический состав и продукцию слизи – ацетилцистеин (АЦЦ, АЦЦ-лонг, флуимуцил, мукобене), карбоксицистеин (флюдитек), бромгексин
	изменяющие адгезию гелеобразного слоя – амброксол (амброгексал, халиксол, амбробене), бикарбонат натрия
другие - аскорбиновая кислота, гипертонический раствор, неорганические йодиды	влияющие на солевой слой и гидратацию - вода, соли натрия, соли калия
	летучие вещества и бальзамы - терпены

Механизм действия. Бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты и разжижают ее.

Лазолван дополнительно стимулирует секреторную активность серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия, увеличивая мукоцилиарный транспорт мокроты (рис. 13).

Ацетилцистеин, проникая внутрь клетки дезацетилируется, освобождая аминокислоту (L-цистеин), которая необходима для синтеза глутатиона, как важного антиоксидантного фактора внутриклеточной защиты и поддержания функциональной активности и морфологической целостности легочной ткани.

Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора), который обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов.

Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов, как амброксол, в неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Способ применения лазолвана у детей:

• р-р для ингаляций - детям старше 5 лет - по 1–2 ингаляции в день;

• перорально детям обычно назначается сироп: до 2 лет - 2,5 мл 3 раза в день, старше 5 лет - по 5 мл 2–3 раза в день;

• внутримышечно детям в возрасте до 2 лет - по 0,5 ампулы 2 раза в день, от 2 до 5 лет - по 0,5 ампулы 3 раза в день.

Побочное действие: кожная сыпь, крапивница, боль в эпигастрии, рвота. Противопоказания: первый триместр беременности, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Но одним из недостатков ацетилцистеинов и, отчасти, бромгексина является их способность усиливать у детей бронхоспазм, поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы противопоказано.

Современные муколитические препараты, содержащие ацетилцистеин и карбоцистеин, обладают разносторонним универсальным действием. С одной стороны, они улучшают регенерацию слизистых дыхательных путей, с другой – уменьшают патологическую вязкость слизи.

Ацетилцистеин (флуимуцил), бромгексин и амброксол широко используются в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей с повышенной продукцией густого вязкого секрета, особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля.

Препараты ацетилцистеина в качестве муколитика назначается подросткам старше 14 лет – по 200 мг АЦЦ 2-3 раза в день (400-600 мг в день) или 600 мг 1 раз в день. Детям 6-14 лет – по 200 мг 2 раза в день или по 100 мг 3 раза в день (300-400 мг в день). Детям 2-5 лет – по 100 мг 2-3 раза в день (200-300 мг в день); в возрасте до 2 лет назначают по 50-100 мг 1-2 раза в сутки.

При муковисцидозе детям старше 6 лет – по 200 мг 3 раза в день (600 мг в день), а в возрасте 2-5 лет – по 100 мг 4 раза в день (400 мг в день).

АЦЦ® - основной антидот при отравлении парацетамолом, а также эффективен при отравлениях различными органическими и неорганическими соединениями.

Проявляет фармацевтическую несовместимость с антибиотиками (пенициллинами, цефалоспоринами, эритромицином, тетрациклином и амфотерицином В), поэтому их следует применять не ранее чем через 2 часа после приема внутрь АЦЦ.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, флюдитек pro infantibus). Карбоцистеин, нормализуя количественное соотношение кислых и нейтральных муцинов бронхиального секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Под действием препарата происходят регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, а значит, и уменьшение количества вырабатываемой слизи.

Протеолитические ферменты и дорназе более эффективно разжижают гнойную мокроту, поэтому имеют преимущества при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости, гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты.

В настоящее время в педиатрии используется препараты гвайфенезина в дозе от 100 до 200 мг на прием каждые 4 часа. Он входит в такие средства, как колдрекс-бронхо, робитуссин - микстура от кашля, туссин (комбинированный препарат: гвайфенезин, глицерин, лимонная к-та, бензоат натрия, кукурузный сироп).

Гвайфенезин может быть использован у детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами.

В отличие от описанных выше отхаркивающих средств, действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи.

Применение препаратов на основе гвайфенезина: заболевания верхних отделов дыхательных путей, инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей у детей старше 3 лет, кашель с бронхоспазмом (в сочетании с бронхолитиками и противовоспалительными препаратами).

Комбинированные препараты от кашля содержат более двух лекарственных компонентов. Ряд комбинированных препаратов (бронхолитин, стоптуссин, синекод, лорейн) содержат в своем составе противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный препарат, отхаркивающий и деконгестант.

Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент и антибактериальные средства (лорейн).

Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, кашель при респираторной вирусной и бактериальной инфекции, но назначать их следует по строгим показаниям.

Часто комбинированные препараты противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и бронхов с кашлем, трудно отделяемой мокротой с успехом используют комплексный препарат «Бронхосан», содержащий бромгексин и эфирные масла (анис, фенхель, душица обыкновенная, мята перечная, эвкалипт, ментол).

Кроме того, «Бронхосан» обладает обезболивающим, противовоспалительным, тонизирующим, спазмолитическим действиями. Повышает двигательную и секреторную активность пищеварительных и потовых желез, расширяет сосуды сердца, головного мозга, легких, повышает аппетит, уменьшает тошноту, рвоту, усиливает перистальтику кишечника.

Назначается внутрь 4 раза в сутки детям до 2 лет в дозе 5 капель; от 2 до 6 лет - 10 капель, смешивать с небольшим количеством жидкости.

Общие рекомендации по использованию и правилам выбора противокашлевых средств у детей (рис. 14):

1. Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа₁-антитрипсина). Отхаркивающие средства способствуют удалению скудной мокроты, муколитики - отхождению вязкой мокроты (!). Противокашлевые препараты при продуктивном кашле нарушают эвакуацию мокроты.

2. Если основная жалоба - собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции ВДП, показаны таблетки или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа либексина.

3. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательных путей - одно из эффективных противокашлевых мероприятий. Прежде всего, это использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водяного пара с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, эвкалипт) - самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения.

Рис. 14. Алгоритм кашля и его лечение у детей.

4. В случае течения у детей ОРВИ, кашля с явлениями выраженного бронхоспазма и обструкции дыхательных путей целесообразно наряду с увлажнением и приемом муколитиков назначать бронхолитики (ингаляции эуфиллина с помощью небулайзера) или таблетированных β₂ - адреноблокаторов. Целесообразно также сочетать наряду с увлажнением прием противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

5. Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии и др.), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля.

6. У детей раннего возраста, детей с выраженным рвотным рефлексом, с высоким риском аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

7. Для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, например при коклюше, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия (либексин).

8. Рекомендуется сочетать муколитическую терапию с методиками, способствующими эвакуации мокроты. Эффективно помогают удалению мокроты массаж грудной клетки с похлопыванием по ней ладонью, сложенной «лодочкой», у маленьких детей - массаж пальцами межреберий, а также сжимание грудной клетки на выдохе.

9. Нецелесообразно (!) использование препаратов, содержащих комбинацию противокашлевых и отхаркивающих средств.