13.1. Средства, повышающие моторику жкт

1. М-холиномиметики (ацеклидин) и АХЭ средства (см. главу 2.1).

2. Рвотные средства.

3. Слабительные средства.

Рвотные средства применяют ограниченно, в тех случаях, когда противопоказано промывание желудка. В малых дозах эти вещества могут применяться как отхаркивающие средства.

Апоморфин. Может вызвать у детей сонливость, угнетение дыхания, падение АД, поэтому не применяется у детей до 5 лет.

Средства рефлекторного действия (содержат сапонины, обладают отхаркивающим действием в малых дозах): препараты травы термопсиса, ипекакуаны, корня истода, корневище с корнями синюхи, ликорина гидрохлорид.

Прокинетики (рис. 16, 17). При нарушениях гастродуоденальной моторики - желудочно-пищеводных рефлюксах, нарушениях моторики желудка назначают метоклопрамид (церукал). У грудных детей метоклопрамид находит применение и для профилактики срыгивания.

Детям старшего возраста церукал назначают для подавления рвоты, тошноты и нарушении гастродуоденальной моторики при желудочно-пищеводных рефлюксах, хроническом гастрите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Максимальная РД для внутреннего и парентерального применения детям 3-14 лет – 0,1 мг/кг массы. 3-4 раза в сутки за 30 мин. до еды. Максимальная СД 0,5 мг/кг массы тела. Побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, вялость.

Рис. 16. Причины, вызывающие рвоту.

В последнее время отдают предпочтение прокинетикам, имеющим меньше побочных действий, чем метоклопрамид – домперидон (мотилиум). Его назначают детям старше 5 лет при хронических диспептических явлениях - по 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь за 30 мин. до еды. Нередко хорошее противорвотное действие оказывает в/м введение пипольфена (дипразин).

Рис. 17. Классификация противорвотных средств.

Ондансетрон (зофран). Селективный антагонист серотониновых 5HT₃- рецепторов.

Внутривенно ондансетрон детям назначают непосредственно перед химиотерапией с последующим приемом внутрь 4 мг каждые 12 час. (в виде сиропа, таблеток или лингвальных таблеток). Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты: в/в, медленно в дозе 0,1 мг/кг до, во время или после вводного наркоза.

Слабительные средства

Основные причины хронических запоров у детей:

1) нарушения дефекации органического характера - пороки развития кишечника (аганглиоз стенки кишки, стриктуры ануса и др.), некоторые хирургические заболевания (парапроктит, анальные трещины);

2) метаболические и функциональные нарушения (перинатальное поражение ЦНС, диетические погрешности, дефицит в организме калия, гормонов щитовидной железы, обезвоживание и др.);

3) прием лекарственных препаратов, имеющих обстипационый побочный эффект (опиоиды, холиноблокаторы, противосудорожные, антацидные, мочегонные).

Классификация слабительных средств

1. Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов (действие ч/з 10 часов):

• корень ревеня

• кора крушины (рамнил)

• лист сенны (кафиол, регулакс, глаксена)

• касторовое масло (действие ч/з 5 ч.)

1. Синтетические препараты (действие ч/з 7 ч.):

• гуталакс

• фенолфталеин

• бисакодил

1. Обладающие осмотическими свойствами – солевые слабительные (действие ч/з 3-4 ч.): натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза).

1. Увеличивающие объем содержимого кишечника: агар- агар, морская капуста, семена льна, целлюлоза (метилцеллюлоза). Имеют ограниченное значение для педиатрической практики;

2. Средства, способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин.

Многие педиатры при лечении запоров у детей традиционно отдают предпочтение препаратам 1-й и 2-й групп. Многие препараты 2-й группы не рекомендованы к употреблению у детей в возрасте до 10 лет (за исключением гуталакса), который последнее время занимает особое место среди препаратов для лечения запоров.

Характеристика некоторых слабительных препаратов, применяемых для лечения запоров у детей

Листья сены (содержат эмодин, хризофановую кислоту и другие вещества). Слабительное действие наступает обычно через 6 - 10 ч. Применяют при хронических запорах у детей и взрослых. Рекомендуется принимать вечером, перед сном.

Режим дозирования. Детям 2-4 лет водный настой листьев сенны (Infusum foliorum sеnnае) из 5 - 10 г на 100 мл воды; назначают по 1 ч. л. на приём, 5-7 лет 1 дес. ложка, 8-14 лет 1 ст. л. на приём, подросткам и взрослым 1 ст. л. 2 - 3 раза в день.

Их не применяют при спастических запорах (могут вызвать боль в толстой кишке) и не рекомендуется пользоваться длительно. Антрахиноны нельзя назначать кормящим матерям (проникают в молоко матери). В условиях кислой реакции мочи могут окрашивать ее в интенсивно желтый цвет, а в условиях щелочной – в красный цвет.

Гуталакс® (в 1 мл=15 капель содержится 7,5 мг пикосульфата натрия). Натрий пикосульфат активируются в толстой кишке под воздействием бактериальных сульфатаз, и образующееся при этом вещество стимулирует нервные окончания слизистой кишки, усиливая ее моторику. У детей грудного возраста препарат неэффективен из-за незначительного количества бактериальной флоры и сульфатаз.

Гуталакс – лекарственное средство первого выбора для лечения функциональных запоров и задержки стула у детей:

1) запоры, связанные с длительным пребыванием на постельном режиме;

2) при изменении режима питания;

3) при запорах во время общих заболеваний;

4) для очищения кишечника при подготовке к операциям;

5) облегчения дефекации при геморроях.

Дозировка:

• детям старше 10 лет – 10-20 капель вечером;

• детям 4-10 лет – 5-10 капель вечером;

• в возрасте до четырех лет рекомендуется дозировка из расчета 1 капля на 2 кг массы тела;

• эффект наступает через 6–12 часов.

Препарат рекомендуется принимать на ночь.

Противопоказания: острые хирургические заболевания органов брюшной полости, кишечная непроходимость.

Бисакодил. Производное дифенилметана. Обладает слабительным и ветрогонным действием, связанным с повышением секреции слизи в толстом кишечнике, ускорением и усилением его перистальтики. После приема внутрь эффект развивается через несколько часов, а при применении свечей – в течение первого часа.

Применение:

1) регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах;

2) подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям;

3) запоры после операций, родов.

Назначают внутрь однократно на ночь или утром за 30 мин. до еды, или ректально в тех же дозах:

• детям в возрасте 2-8 лет – по 5 мг,

• 8-14 лет – по 10 мг,

• подросткам и взрослы – по 5-15 мг.

Противопоказания:

1) не назначают детям в возрасте до 1 года;

2) кишечная непроходимость и спастический запор;

3) ущемленная грыжа;

4) острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, перитонит, кровотечения в ЖКТ;

5) цистит;

6) выраженная гипертермия;

7) печеночная и/или почечная недостаточность

8) беременность;

9) не назначают одновременно с антацидами.

Фенолфталеин. Детям до 1 года не назначают в связи с возникновением у них колик, сердцебиений, нарушений дыхания, падения АД.

Лактулоза. Синтетический дисахарид. Не распадается в желудке и не разрушается и не всасывается в тонком кишечнике. Стимулирует перистальтику только толстого кишечника, где расщепляется под действием флоры на низкомолекулярные органические кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную), что приводит к понижению рН в просвете толстого кишечника и стимулирует размножение молочнокислых бактерий и приводит к гибели патогенной микрофлоры. Наряду с этим увеличивается объем каловых масс. Эффект развивается через 24-48 ч. Детям при запорах по 7,5 мл внутрь 1 раз в сутки после завтрака.

Препараты лактулозы можно назначать грудным детям, а также беременным и кормящим женщинам. Не следует принимать больным детям с острыми воспалительными заболеваниями кишечника.

При поносах неинфекционного происхождения у детей, как и у взрослых, применяют холестирамин – анионообменную смолу, образующую в кишечнике невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами и микробными токсинами.

При этом необходимо помнить, что слабительные, холестирамин и ему подобные липидоснижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е.

Масло вазелиновое (парафин жидкий). При приеме внутрь не всасывается и размягчает каловые массы. Увеличивает объем кишечного содержимого и стимулирует опорожнение кишечника.

Показано детям с условно-рефлекторными или «сдерживающими» запорами. При хронических запорах подросткам назначают внутрь 2 – 3 р. в день между приемами пищи. Курс не более 7 дней. У детей доза уменьшается в соответствии с возрастом:

Возрастная группа	Дозировка (флаконы по 25, 30, 40, 50 мл)
До 1 года	2,5 – 5 мл
1 – 3 года	5 – 10 мл
> 4 лет	10 – 15 мл

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые воспалительные и деструктивные заболевания органов брюшной полости, геморрой, период беременности.

Побочные действия: тошнота, анорексия, гиповитаминоз жирорастворимых витаминов A, D, К.

Длительное применение вазелинового масла может нарушить процесс пищеварения. Более удобны вязкие эмульсии. Нельзя назначать при отравлении фосфором и фосфорорганическими соединениями и не сочетать с жирорастворимыми антигельминтными средствами.

Масло касторовое (масло из семян клещевины). При приеме внутрь расщепляется липазой в тонком кишечнике с образованием рицинолевой кислоты (вызывает раздражение хеморецепторов кишечника) и глицерина (размягчает каловые массы). Слабительный эффект наступает через 5-6 ч.

В качестве слабительного средства касторовое масло назначают внутрь подросткам и взрослым по 15-30 г, детям - по 5-15 г на прием. В форме готовых желатиновых капсул по 1,0 детям назначают однократно от 5 до 30 капс., которые принимают в течение 30 мин.

В составе мазей и бальзамов назначают местно при ожогах, кожных ранах, язвах, выпадении волос.

Противопоказания: острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие), период беременности.

В качестве слабительного противопоказано при отравлениях жирорастворимыми веществами (фосфор, бензол и др.). Не следует сочетать с жирорастворимыми противогельминтными препаратами.

Солевые слабительные оказывают эффект через 4-6 часов.

Противопоказаны грудным детям (могут вызвать опасную дегидратацию) и при беременности, так как бурная перистальтика может стимулировать сократительную активность матки.

В целом, слабительные средства желательно назначать натощак. При длительном приеме слабительных развивается гипокалиемия, поэтому прием слабительных рекомендуется сочетать с приемом препаратов калия.

У новорожденных и маленьких детей используются ветрогонные средства (препараты укропа и тмина).

Горечи для повышения аппетита в педиатрии назначают детям старше 2 лет. Для повышения аппетита у детей, страдающих гипотрофией, анорексией, а также у ослабленных детей, назначают карнитин – биогенное вещество, выделенное из экстрактов мышечной ткани, которое обладает также и анаболизирующим эффектом (стимулирует рост).

Фитопрепарат «Плантекс» (экстракт плодов фенхеля сухой 250 мг). Стимулирует пищеварение и уменьшает газообразование. Плоды и эфирное масло фенхеля увеличивают секрецию желудочного сока и усиливают перистальтику ЖКТ, предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, оказывают спазмолитическое действие

Детям с 2 недель жизни до 1 года - 1-2 пакетика/сут. (5-10 г гранул) в 2-3 приема. От 1 года до 4 лет - 2-3 пакетика/сут. в 2-3 приема. Плантекс можно применять в течение 1 месяца.