Вопросы и задачи пропед

·Расширение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения колеблется от 4 до 13 м/сек

·Артериальный пульс традиционно исследуют на лучевой артерии кончиками 2,3 и 4 пальцев

Внорме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых

заболеваниях(атеросклероз) стенки артерий уплотняются, они прощупываются в виде плотных, извилистых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями

32.Пальпация - как метод объективного обследования больного. Последовательность пальпации при исследовании области сердца. Диагностическое значение.

Последовательность пальпации при исследовании области сердца. Диагностическое значение.

Пальпация (от лат. palpatio – поглаживание) – это физикальный метод медицинской диагностики, проводимый путём ощупывания тела пациента. Понятное дело, что ощупываем мы не всего пациента, а конкретные области/части тела, при подозрении на ту или иную патологию выявленную в процессе расспроса или общего осмотра пациента. Может проводиться в положении больного стоя, сидя или лёжа на спине (в зависимости от состояния пациента и области исследования).

Далее расписана последовательность этапов пальпации области сердца и сразу диагностическое значение каждого из них.

После осмотра области сердца, мы приступаем к её пальпации. Прежде всего мы доииследуем верхушечный толчок, но теперь пальпаторно (определяем его локализацию, протяжённость и силу).

Для определения местонахождения верхушечного толчка врач кладет ладонь правой руки на область сердца таким образом, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у передней аксиллярной линии. Затем для более детального изучения на верхушечный толчок кладутся указательный палец и средние пальцы. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,0–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Положение верхушечного толчка может меняться как от экстракардиальных (внесердечных), так и от интракардиальных причин. Внесердечные причины: гидроторакс (сердечный толчок смещается к здоровой стороне); при высоком стоянии дифрагмы из-за асцита, метеоризма, беременности (смещается вверх). Внутрисердечными причинами, ведущими к изменению локализации верхушечного толчка (чаще смещение его влево), могут быть: расширение и гипертрофия левого желудочка, увеличение правого желудочка, а также скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит).

Протяженность верхушечного толчка в норме 2,0–2,5 см. Если протяженность верхушечного толчка менее 2 см, то говорят об ограниченном верхушечном толчке, если больше 2,5 см — о разлитом. Ограниченный верхушечный толчок бывает в тех случаях, когда сердце оттеснено от грудной клетки кзади. Чаще всего это бывает как следствие эмфиземы легких (понижение эластичности легочной ткани и стойкое расширение легких). Разлитой верхушечный толчок связан с более близким прилеганием сердца к передней грудной клетке, что наблюдается при расширении полости левого желудочка (дилатации).

Сила верхушечного толчка — это сила сопротивления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила верхушечного толчка может изменяться под влиянием как экстра-, так и интракардиальных влияний. Ослаблению верхушечного толчка способствуют заболевания, при которых

сердце отдаляется от грудной клетки (эмфизема легких, выпотной перикардит, экссудативный плеврит, ожирение, отеки подкожной клетчатки). Интракардиальные причины ослабления верхушечного толчка связаны с ослаблением сердечной деятельности (дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиты). Усиленный верхушечный толчок встречается при тонкой грудной клетке, гипертрофии сердечной мышцы (левого желудочка), усилении сердечных сокращений (повышении артериального давления).

При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастолического дрожания (кошачьего мурлыканья — fremissement cataire). Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки. Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое — на основании — и в первом и втором межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании — при аортальном стенозе (В норме кошачьего мурлыканья – нет).

33.Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание: Механизмы возникновения. Методики определения. Диагностическое значение изменений. Диагностическое значение пальпации при обследовании пациентов с заболеваниями дыхательной системы.

Цель пальпации грудной клетки – уточнение её конфигурации, определение эластичности, болезненности и голосового дрожания.

Методика - проводится 2 руками, одновремнно обе половины грудной клетки и сверху вниз. Сначала спереди, затем с боковой поверхности, потом сзади. При определении локальной деформации или болезненности уточняется ее конфигурация, связь с ребрами и другими рядом расположенными образованиями, более деталная локализация.

Голосовое дрожание – это пальпаторное ВОСПРИЯТИЕ звуковых колебаний, которые передаются от голосовых связок через воздухоносные пути и ткани легкого на поверхность грудной клетки, где их пальпаторно и определяют. Соответственно, оно может усиливаться при уплотнении легочной ткани или при появлении в легких полостей, по которым может проходить воздух. И ослабляться при увеличении воздушности легочной ткани, либо при закупорке бронха(ателектаз), наличие воздуха или жидкости в плевральной полости. Также существуют и внелёгочные причины – толщина грудной клетки. Чем она толще, тем хуже звук проведется на поверхность (у спортсменов, тучных людей), и, соответственно, наоборот. У женщин и детей голосовое дрожание хуже, так как голосовые связки тоньше.

Ещё над верхушкой правого легкого в норме оно может быть сильнее, чем над верхушкой левого, так как верхний правый долевой бронх крупнее и шире, чем левый.

Методика – кисти рук ставятся ладонными поверхностями в симметричные точки на поверхности грудной клетки, после чего больного просят называть низким голосом звуки, содержащие звук Р.(33). В первый точке исследование проводится два раза, причем меняется расположение рук (изначально правая рука – на правой половине грудной клетки, левая – на левой, во второй раз наоборот). Это нужно для того, чтобы откалибровать свою чувствительность, так как она может быть различной.

Про диагностическое значение пальпации на вопрос выше.

34.Пальпация и перкуссия печени. Размеры печени по Курлову. Интерпретация полученных результатов. Диагностическое значение.

Диагностическое значение пальпации печени-определение ее состояния, выявление заболеваний.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. (см.рис.) Врач кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупноили мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случаев прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень

становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Перкуссия: Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно-ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше. Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги.

По М.Г. Курлову для определения размера печени необходимо найти 5 перкуторных точек: 1 - вниз от правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости; 2 - от пупка до срединно-ключичной линии; 3 - от начала мечевидного отростка по срединной линии; 4 - по линии 3-й точки вверх от пупка; 5 - от 3-й точки по левой реберной. После нахождения точек перкуссии определяются 3 отрезка между найденными точками - срединно-ключичный (I), правый срединный (II) и левый по реберной дуге (III).

Нормы для детей младшего и старшего возрастов имеют отличия, но все же они близки к параметрам взрослых людей:

●по правой срединно-ключичной линии: 7.0 (см);

●по правой срединной линии: 6.0 (см);

●по левой реберной дуге: 5.0 (см).

Нормальные размеры печени у взрослых составляют:

●по правой срединно-ключичной линии: от 9.0 (см) до 11.0 (см);

●по правой срединной линии: от 7.0 (см) до 9.0 (см);

●по левой реберной дуге: от 6.0 (см) до 8.0 (см).

Допустимая погрешность при измерении размеров печени по М. Г. Курлову может составлять от ±1.0 (см) до 2.0 (см).

35.Перкуссия – как метод объективного обследования больного. Физические основы перкуссии. Виды перкуссии, правила выполнения, задачи. Виды перкуторных звуков. Диагностическое значение результатов перкуссии.

Перкуссия – метод исследования внутренних органов, основанных на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Физические основы перкуссии

При перкуссии человеческого тела возникают разные звуки, характер которых зависит от упругости, содержания воздуха и эластичной ткани в подлежащем органе. Звуки различаются по громкости, продолжительности, высоте, музыкальности.

· Громкость звука определяется величиной амплитуды колебаний звучащего тела. Амплитуда зависит от силы удара и физических свойств перкутируемого тела. При равной силе ударов громкость звука зависит от массы тела и его плотности: плотное тело с большой массой дает при нанесении удара тихий звук, тело с малой массой звучит громко (струна, барабан).

·Продолжительность звука определяется временем, в течение которого затухают колебания, вызванные ударом. Это зависит от первоначальной амплитуды колебания и плотности тела. Колебания плотного тела с большой массой затухают быстрее, чем неплотного, малой массы.

·Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела. Частота колебании зависит от плотности и напряженности тела: чем плотнее тело и чем больше оно напряжено, тем больше частота его колебаний, т. е. выше звук (струна).

·Музыкальность – своеобразная окраска звука. Однородное тело при ударе дает ощущение простого

тона.Графически этот звук изображается как синусоидальная волна. Обычно звуки сложные: они состоят из ряда простых колебаний с различной частотой волн. В этой суммарной кривой колебание с наименьшей частотой - самый низкий звук - основной тон, остальные колебания - обертоны. Музыкальные звуки - это звуки с преобладанием основного тона. Немузыкальный звук - смесь колебаний различной частоты.

*тембр – коробочный звук будет иметь оттенок тимпанического звука.

Виды перкуссии:

1.По технике:

a.непосредственная – производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела;

b.посредственная – проводится ударом пальца об палец или молоточком по пластинке;

2.По громкости:

a.громкая – участок радиусом 4-7 см, для выявления глубоко расположенных органов;

b.тихая – участок радиусом 2-4 см, для выявления поверхностно расположенных органов и границ органа;

c.тишайшая – менее 2 см, используется для определения абсолютной границы сердца;

3.По цели:

a.топографическая – для определения границ органа;

36. Типы лихорадок и их диагностическое значение.

Норма t тела: 36,0-36,9◦С (суточные колебания <0,5◦С)

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на д-е различных раздражителей и выражающаяся в перестройке регуляции для поддержания более высокой, чем в норме, температуры тела

37,0-37,9 – субфебрильная лихорадка

38,0-38,9 – фебрильная лихорадка

39,0-41,0 – пиретическая (высокая) лихорадка

>41 – гиперпиретическая лихорадка

Причины повышения t:

·инфекционный процесс различной этиологии (инфекционно-токсический генез)

·неинфекционный воспалительный процесс (ИМ, аутоиммунное воспаление)

·онкопатология (лихорадка входит в понятие «паранеоплатический синдром»)

·прием некоторых АБ, анальгетиков

·нарушение функционирования ЭС (например, лихорадка при тиреотоксикозе)

·поражения промежуточного мозга различной этиологии (энцефалиты, кровоизлияния в желудочки мозга)

Типы температурных кривых

Температурная кривая – график изменения t тела во времени (по оси абсцисс – изменения t тела, по оси ординат – дни с детализацией «утро» и «вечер»)

1. Постоянная лихорадка (febris continua) – колебания t в течение сут. <1◦C, обычно в пределах 38-39◦С

Характерна для острых инфекционных болезней (ОРВИ, воспаление легких)

2. Послабляющая = ремиттирующая лихорадка (febris remittens) – t тела увеличивается до различных значений с суточными колебаниями 1-2◦С

Характерна для гнойных заболеваний

3. Перемежающаяся = интермиттирующая лихорадка (febris intermittens) – t тела внезапно ↑ до 39-40◦С и через некоторое время (часы) быстро снижается до нормальных/субнормальных значений. Через 1-3 дня такой подъем t повторяется

Характерна для малярии

4. Возвратная лихорадка (febris reccurens) – t сразу ↑ до высоких значений и сохраняется на повышенном уровне несколько дней → временно спадает до нормы → последующие новые приступы повышения (2-5 приступов)

Характерна для некоторых спирохетозов (возвратный тиф)

5. Гектическая = истощающая лихорадка (febris hectica) – колебания t в течение суток составляют 3-5◦С

Характерна для сепсиса

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans) – t некоторое время ↑ изо дня в день, достигая все более и более высоких значений → постепенно становится все ниже и ниже. Достигнув нормальных или субфебрильных значений, она снова дает довольно правильную волну подъема (отличие от возвратной – постепенное нарастание t и такой же постепенный спад)

Характерна для бруцеллеза

7. Неправильная лихорадка (febris irregularis) – незакономерные ↑ t до различных значений

Характерна для ревматизма, гриппа, дизентерии

8. Извращенная лихорадка (febris inversa) – утренняя температура выше вечерней

Характерная для туберкулеза, затяжного сепсиса

37.Топографическая перкуссия легких. Правила, цель выполнения. Причины изменения высоты стояния верхушек. Определение границ легких (нормальные границы легких) и определение активной подвижности легочных краев. Причины высокого и низкого положения нижнего легочного края. Причины изменений верхних границ легких. Диагностическое значение их изменения.

Цель– определение границ легкого, т.е. определение зон распространения легочного звука на поверхности грудной клетки.

Методика

Площадь, на которую падает перкуссионный удар, должна быть малой, что дает большую

точность определения границы. Поэтому в качестве плессиметра используется основание ногтевой фаланги среднего пальца левой руки. В некоторых случаях (перкуссия в ямках) с целью еще большего уменьшения площади плессиметра перкуссия ведется с постановкой пальца по Плещу: палец-плессиметр согнут в межфаланговом суставе под прямым углом, к телу больного прилежит лишь конец ногтевой фаланги, удары пальцем – молоточком наносятся по основанию средней фаланги.

По силе удара топографическая перкуссия – тихая.

Удары, наносимые пальцем – молоточком, должны быть отрывистые.

В каждой точке перкуссии следует наносить не менее 2 и не более 3 ударов.

Сравнение звуков ведется от более громкого к тихому, т.е. от легочного к тупому.