Вопросы и задачи пропед

Показаниями к пробе Зимницкого являются: -клинические признаки почечной недостаточности; -подозрение на воспалительный процесс в почках; -диагностика несахарного диабета; -гипертоническая болезнь.

Подготовка пациента. Условием правильного проведения пробы, позволяющим оценивать состояние концентрационной способности почек, является исключение избыточного потребления воды. Необходимо предупредить больного о том, что желательно, чтобы количество принимаемой жидкости в день сбора мочи не превышало 1 - 1,5 л. В остальном пациент остается в обычных условиях, принимает обычную пищу, но учитывает количество выпиваемой за сутки жидкости.

Заранее необходимо подготовить 8 чистых сухих банок для сбора мочи. Каждую банку подписывают, указывая фамилию и инициалы пациента, отделение, дату и время сбора мочи.

1-я банка – с 6 до 9 часов, 2-я – с 9 до 12 часов,

3-я – с 12 до 15 часов, 4-я – с 15 до 18 часов,

5-я – с 18 до 21 часа, 6-я – с 21 до 24 часов,

7-я – с 24 до 3 часов, 8-я – с 3 до 6 часов.

Сбор мочи. Собирают за сутки 8 порций мочи. В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция выливается). Затем, начиная с 9 часов утра, точно каждые 3 часа собирают 8 порций мочи в отдельные банки (до 6 часов утра следующего дня). На каждой банке отмечается время сбора мочи. Все порции доставляют в лабораторию, где измеряется количество и относительная плотность каждой порции.

Ход исследования. В каждой порции определяют удельный вес мочи и количество мочи. Определяют суточный диурез. Сравнивают количество всей выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и узнают, какой процент ее выделился с мочой. Суммируя количество мочи в первых четырех банках и в последних четырех банках, узнают величины дневного и ночного диуреза.

По удельному весу каждой порции определяют диапазон колебаний удельного веса мочи и величину наибольшего удельного веса в одной из порций мочи. Сравнивая количество мочи отдельных порций, определяют диапазон колебаний количества мочи отдельных порций.

Нормальные значения пробы Зимницкого. Для нормальной функции почек характерно:

-суточный диурез около 1,5 л;

-выделение с мочой 50 - 80% всей выпитой за сутки жидкости;

-значительное преобладание дневного диуреза (около 2/3 от суточного) над ночным (1/3 суточного диуреза);

-удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 - 1,022;

-значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях (от 50 до 400 мл) и удельного веса мочи (от 1,003 до 1,028).

Клиническое значение пробы Зимницкого: если дневной диурез становится равным ночному или ночной диурез преобладает, это может говорить либо о недостаточности кровообращения, либо об ограничении концентрационной способности почек. Наибольшее значение при суждении о нарушении концентрационной функции почек по пробе Зимницкого имеет монотонный характер отдельных порций мочи в отношении как одинакового количества выделяемой мочи, так и ее удельного веса. Это указывает на понижение приспособляемости почек к меняющимся условиям питания и жизни в течение дня.

При начальной степени почечной недостаточности разница между дневным и ночным диурезом стирается, а при более значительном нарушении функции почек ночной диурез начинает превалировать над дневным. При этом объем отдельных порций мочи, а также их относительная плотность все менее и менее отличаются между собой. При проведении этой пробы отклонения наиболее рано выявляются при возникновении тубулярного типа почечной недостаточности, т. е. при развитии тубулоинтерстициального синдрома, наступающего прежде всего при интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите, а также ряде наследственных и врожденных заболеваний почек.

51.Оценка лабораторных показателей при синдроме иммунного воспаления (мезенхимально-воспалительный синдром). Оценка аутоантигенного статуса. Диагностическое значение.

Мезенхимально-воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления : сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, ретикулогистиоцитарной системы (РЭС) , инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. Данный синдром характерен для аутоиммунных и вирусных гепатитов.

Так, более простыми словами : происходит активация мезенхимальной (РЭС) системы печени, под влиянием антигенов, поступающих в печень, что проявляется нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, способствующего поддержанию воспаления. А воспаление мы расцениваем как реакцию приспособительного характера, которая направлена на устранение патогенных воздействий.

Морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченончой миграцией лейкоцитов, усилением фибриногенеза.

Клинические признаки: Лихорадка, Артралгия, васкулиты( кожа,легкие), спленомегалия, лимфоаденопатия.

Лабораторные: Повышенный уровень γ-глобулинов сыворотки, что может сочетаться с гипопротеинемией (снижением уровня общего белка в плазменном компоненте крови).

Изменение белково-осадочных реакций (тимоловой, сулемовой пробы).

Повышенный уровень иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).

Присутствие неспецифических маркеров воспаления (повышение С-реактивного белка и СОЭ, увеличение серомукоида).

Изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов.

Повышенный уровень неспецифических антител (к митохондриям, микросомам, гладкомышечным волокнам, ДНК).

Оценка аутоантигенного( иммунного статуса) - комплекс количественных и функциональных показателей, отражающих конкретное состояние иммунной системы, определяемое с помощью стандартных общепринятых тестов. В настоящее время выделяют иммунодиагностические методы 1-го и 2-го уровня. Определяют:

На картинке все тоже самое, просто более сложными словами

52.Оценка плевральной жидкости. Транссудат, экссудат. Определение, их характеристика. Методы лабораторного исследования. Диагностическое значение.

Плевральный выпот – патологическое скопление жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах, а также при нарушениях между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и гидростатическим давлением капилляров.

У здоровых людей дренаж жидкости происходит через лимфатические сосуды.

Движение жидкости – по законам транскапиллярного обмена СТарлинга, то есть зависит от разницы между гидростатическим давлением плазмы и онкотическим давлением белков.

Механизмы накопления жидкости.

1.Повышение проницаемости сосудов – увеличение гидростатического давления

2.Снижение уровня белка в плазме – уменьшение онкотического давления

3.Повышение белка в плевральной полости.

4.Нарушение оттока жидкости через лимфу

5.Снижение внутриплеврального давления воздуха.

Транссудат – это жидкость невоспалительного происхождения. Её появление в плевральной полости связано с нарушением работы ССС, либо с почечными патологиями, с кахексией.

Экссудат – выпот, накапливающийся в плевральной полости из-за воспаления плевральных листков – инфекционный экссудат, либо из-за опухолевого поражения плевральных листков, либо из-за ТЭЛА.

Также выделяяют гемоторакс –скопление крови из-за травм грудной клетки, хилоторакс – скопление лимфы, возникает при прорыве лимфы из грудного протока в плевральную полость (травма, опухолевый распад.

Инфекционные экссудаты бывают туберкулезными, пара- и метапневмоническими. Параво время разгара пневмонии, мета – после выздоровления.

Парапневмонический выпот разделяют на:

1.Неосложненный – серозный.

2.Осложненный – фибринозное воспаление – спайки, осложнен инфекцией.

3.Эмпиема – стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы и др. могут являться этиологическим фактором развития. Характеризуется гноем.

По характеру выпота – Гнойный - эмпиема, Гнилостный – гангрена , геморрагический, хилезный, холестериновый, эозинофильный, Серозно-фибринозный – прозрачный экссудат с малым количеством форменных элементов (характерен для плеврита туберкулезной этиологии), Серозно-гнойный – по свойствам занимает промежуточное положение между первыми двумя (характерен для плеврита при воспалении легких, в начале гнойного поражения плевры)

Для диагностического исследования жидкости в плевральной полости проводят диагностическую операцию – плевральную пункцию, или торакоцентез. Её проводят в 7-8-9 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями. Нужно производить закрытой иглой, для того, чтобы избежать пневмоторакс. Проводят по верхнему краю вышележащего ребра, чтобы не повредить межреберный СНП.

ОТЛИЧИЯ.

Лабораторное исследования.

1.исследование физических свойств

2.цитологическое исследование с выявлением атипичных клеток

3.биохимия крови – исследование глюкозы, ЛДГ, ХС.

4.микроскопическое исследование выпота + микроскопия окрашенных мазков. Сначала центрифугируют, затем окрашивают полученные осадки.

Нативный препарат. В осадке транссудата обнаруживаются единичные клеточные элементы. Клеточный состав осадка экссудата зависит от характера поражения плевры. В геморрагическом экссудате все поля зрения покрыты эритроцитами; небольшое количество эритроцитов в осадке – есть всегда за счет повреждения сосудов при проколе.

Окраска по Романовскому-Гимза. Преобладание лимфоцитов над нейтрофилами характерно для плеврита туберкулезной этиологии. Преобладание нейтрофияов – для нетурберкулезного поражения плевры

5. бактериологическое исследование.

53. Показатели внешнего дыхания. Методы оценки. Диагностическое значение.

Аппарат внешнего дыхания обеспечивает вентиляцию легких. К нему относятся: альвеолярная ткань, воздухоносные пути, плевра, мышцы и скелет грудной клетки, диафрагма, дыхательный центр.

Нарушения функции аппарата внешнего дыхания не всегда параллельны степени выраженности анатомических изменений, определяемых пальпацией, .перкуссией и аускультацией.

Специальные инструментальные методы позволяют уточнять степень нарушения функции, выявить снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания.

Спирометр – прибор, позволяющий определить ЖЕЛ. Техника определения: исследуемый после максимального вдоха делает форсированный выдох в мундштук прибора, объем выдыхаемого воздуха определяется по шкале, укрепленной на поднимающемся цилиндре.

Спирограф – прибор, позволяющий записывать изменение дыхательных объемов во времени. На ленте прибора, двигающейся с заданной скоростью, записывается кривая, отражающая объем вдоха и выдоха. По размахам кривой высчитываются дыхательные объемы, по частоте колебаний – частота дыхания, по крутизне спуска кривой – мощность выдоха (объем и скорость выдоха). Техника исследования:

исследование производится в условиях основного обмена (натощак, перед исследованием больной в течение часа лежит).

Порядок исследования:

1. Определение дыхательных объемов в покое: объем одного дыхания, минутный объем дыхания, частота дыхания. Определение производится в течение 5 минут. Одновременно регистрируется расход кислорода.

Частота дыхания (ЧД):16 – 20 в минуту.

Дыхательный объем (ДО): 0,3 – 0,6 л.

Минутный объем дыхания (МОД) = ЧД х ДО в покое: 5,0 – 8,0 л (100% должного).

2.Определение дыхательных объемов после физической нагрузки: исследуемый лежа совершает 80 шагательных движений за 1 минуту. Запись частоты дыхания и дыхательных объемов производится на 1, 3 и 6 – й минуте после физической нагрузки. Одновременно регистрируется расход кислорода.

3.Определение максимальной вентиляции легких: исследуемый в течение 15 секунд дышит форсированно, проводится пересчет объема на 1 минуту.

Объем максимальной вентиляции легких: .60,0 – 120,0 л/мин.

4. Определение жизненной емкости легких: после короткого отдыха исследуемый производит форсированный вдох и форсированный выдох (исследование повторяется несколько раз).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): +/- 15% ДЖЕЛ – 3-6 л.

Должная ЖЕЛ = Должный Основной Объем х 2,6 (для мужчин)

Должный ОО х 2,3 (для женщин)

5. Определение мощности выдоха: после форсированного вдоха исследуемый делает форсированный выдох, движение ленты переводится на более повышенную скорость.

Мощность вдоха: 5-7 л/сек. Мощность выдоха: 5-7 л/сек.

Резервный объем вдоха (Ровд): 1,5 л.

Резервный объем выдоха (Ровыд): 1,5 л.

Проба Тиффно = 85% ЖЕЛ – доля ЖЕЛ за первую секунду форсированного выдоха. Снижение – обструктивная патология.

Причины нарушения функций аппарата внешнего дыхания.

1) снижение эластичности легких (эмфизема, пневмофиброз) и 2) сужение просвета бронхов (бронхит, бронхиальная астма).

Тяжелые нарушения функции аппарата внешнего дыхания дают изменения всех спирографических показателей, резервные возможности отсутствуют.

При менее тяжелых нарушениях определяется уменьшение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания: уменьшение жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких, после физической нагрузки вентиляционные показатели на 6-й минуте не возвращаются к исходному уровню.

Динамические параметры

1.ЧСС (дыхательный ритм – к-во дыхательных движений в 1 минуту)- 12-18

2.МОД - Минутный объем дыхания (объем воздуха, поступившего в легкие, МОД=ДО*ЧДД), л/мин

3.МВЛ- Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») — количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. 80—200 л/мин.

4.Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ — МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15—20 раз. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60—55% и ниже.

5.ОФВ1 – объем форсированного выдоха (объем выдохнутого вздуха за 1 сек при максимально возможной скорости выдоха, показатель бронхиальной проходимости), %- 20-60 лет – 70-85% от ЖЕЛ

6.МСвд – максимальная скорость вдоха, л/сек – 4-8 л/сек

7.МСвыд – максимальная скорость выдоха, л/сек- 4-8 л/сек

8.АВ – альвеолярная вентиляция; АВ=(ДО-МДП)*ЧДД, %

9.ОПК – общее потребление кислорода, л/мин – 0,2л/мин

10.МПК – максимальное потребление кислорода (объем кислорода, потребляемого организмом за 1 минуту при форсированном дыхании)

54.ЭКГ. Определение, методика регистрации, основные параметры. Алгоритм расшифровки. Оценка зубцов ЭКГ. Диагностическое значение метода ЭКГ. Диагностическое значение изменений временных параметров. Отведения (стандартные, усиленные, грудные). Диагностическое значение отведений. Электрическая ось сердца. Изменения ЭКГ в зависимости от положения электрической оси сердца.

ЭКГ – это метод графической регистрации электрических явлений сердца, возникающих в процессе жизнедеятельности. Это запись электрической активности сердца

Методика регистрации Запись проводится с поверхности тела пациента: конечности и грудная клетка

Наклеиваются электроды или используются специальные присоски и манжеты. Обычно ЭКГ регистрируют при скорости бумаги 25мм/с

Основные параметры Это зубцы, интервалы, сегменты и комплексы

Зубец – отклонение от изолинии Про все зубцы расписано отдельно ниже

Алгоритм расшифровки

1. Анализ сердечного ритма и проводимости

1.Оценка регулярности сердечных сокращений

2.Подсчет ЧСС

3.Определение источника возбуждения

4.Оценка функции проводимости

2.Определение положения электрической оси сердца

3.Анализ предсердного зубца P

4.Анализ желудочкового комплекса QRST:

1.Анализ комплекса QRS

2.Сегмента ST

3.Зубца T