Вопросы и задачи пропед

Клинические проявления:

Пациенты ощущают экстрасистолию как удар, толчок сердца в грудную клетку изнутри, обусловленные энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы. Отмечаются перебои и замирание в работе сердца. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги, потливостью, нехваткой воздуха.

У пациентов с признаками атеросклероза сосудов ГМ отмечается головокружение, м/т развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения (обмороки, парезы); у пациентов с ИБС – приступы стенокардии.

Классификация:

Взависимости от количества экстрасистолы делятся на

●Одиночные (единичные)

●Парные (2 экстрасистолы подряд)

●Групповые (3 и более экстрасистол)

5 и более экстрасистол подряд – эпизод тахикардии из соответствующего отдела сердца.

Аллоритмия – когда экстрасистолы возникают регулярно через фиксированное количество обычных комплексов.

Бигемения – чередование обычных комплексов и экстрасистол.

Тригемения – если экстрасистола – каждый третий комплекс ЭКГ.

Квадригемения – если каждый четвертый.

Взависимости от этиологии:

●Функционального характера (эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкоголем.

●Органического (ОИМ, ИБС, ревматические пороки сердца, миокардит, застойная недостаточность кровообращения)

Взависимости от места возникновения эктопического очага:

1)Наджелудочковые

Синусовые

Предсердные

Из АВ-соединения

2)Желудочковые

Из ПЖ

Из ЛЖ

Из базальных отделов желудочков

Перегородочные

Из верхушки ЛЖ

Диагностика и классификация экстрасистолии по ЭКГ:

Взависимости от эктопического источника экстрасистолы делятся на

●Предсердные

●Узловые (атриовентрикулярные)

●Желудочковые

Интервал сцепления – расстояние между обычным комплексом и экстрасистолическим.

Компенсаторная пауза – пауза между обычным комплексом и экстрасистолическим, но измеряется она между предшествующим экстрасистоле обычным комплексом и последующим за экстрасистолой обычным комплексом.

Полная - если компенсаторная пауза больше или равна 2 обычным интервалам R-R

Неполная - если меньше.

Признак экстрасистолы (универсальный) - укорочение интервала R-R перед экстрасистолой.

Для предсердной экстрасистолии характерна

деформация зубца Р, поскольку эктопический очаг располагается в предсердии

желудочковый комплекс не меняется

за экстрасистолой следует неполная компенсаторная пауза.

Узловая экстрасистолия, кроме укорочения интервала R-R перед экстрасистолой характеризуется

наличием отрицательного зубца Р, что обусловлено ретроградным ходом возбуждения предсердий.

на ЭКГ зубец Р предшествует желудочковому комплексу, если импульс из AV узла распространяется сначала на предсердия, а затем на желудочки.

зубец Р регистрируется после желудочкового комплекса, если возбуждение распространяется сначала на желудочки, а затем на предсердия.

зубец Р наслаивается на желудочковый комплекс, если импульс из AV узла одновременно распространяется и на предсердия и на желудочки.

Желудочковый комплекс не меняется

Следует неполная компенсаторная пауза.

Интервал R-R перед желудочковой экстрасистолой так же укорочен.

Зубец Р отсутствует, так как эктопический очаг находится в желудочках (обычно в одной из ножек пучка Гиса)

Желудочковый комплекс уширен и деформирован, поскольку проведение по одной из ножек пучка Гиса замедлено по сравнению с другой.

За желудочковой экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза.

59.Клиническая и лабораторная диагностика синдрома гепатодепрессии. Механизмы возникновения клинических симптомов. Диагностическое значение.

Синдром гепатодепрессии (синдром малой недостаточности) развивается чаще при хронических поражениях печени в результате снижения синтетической функции гепатоцитов, НЕТ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

Клиническая диагностика.

Жалобы: слабость, вялость, снижение работоспособности, потливость, нестойкий аппетит, металлический или горький привкус во рту, потемнение мочи, светлый кал, кровоточивость десен, могут быть жалобы на носовые/маточные/геморроидальные кровотечения.

Общий осмотр: желтушность кожи, склер, слизистых оболочек, похудение, атрофия мышц, асцит, отеки, геморрагический синдром (на локтевых сгибах, голенях, местах, подвергающихся давлению).

Лабораторная диагностика.

1.Общий анализ крови: снижение общего белка, снижение альбуминов.

2.Биохимический анализ крови: повышение непрямого билирубина, снижение холестерина, снижение активности холинэстеразы, снижение факторов свертывания крови (протромбин (2),

проконвертин (7), проакйцерелин (5), фибриногена), возможно повышение уровня глюкозы, повышение уровня трансаминаз (АСТ>АЛТ).

Также изменение нагрузочных проб: бромсульфалеиновой и индоциановой (характеризуют выделительную функцию печени), антипириновой и кофеиновой (тесты на обезвреживающую функцию), галактозной (изменение углеводного обмена). ПОДРОБНЕЕ ПРО ПРОБЫ: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Hepar/5_indicatori_hepatodepressivnogo_syndroma.html

Механизмы возникновения клинических симптомов:

1)Желтушность: повышение фракции непрямого билирубина в крови, накопление его в тканях.

2)Похудение и атрофия мышц, снижение работоспособности, усталость: снижение синтетической функции печени (в основном синтеза белков, но также и липидов - ХС).

3)Отеки: гипоальбуминемия – снижение онкотического давления в крови. При прогрессировании

– асцит.

4)Геморрагический синдром: уменьшение синтеза факторов свертывания крови.

5)Светлый кал: повышение билирубина в крови, следовательно, снижение его выведения через ЖКТ.

6)Темная моча: повышение билирубина в крови, его фильтрация почками, темный цвет мочи.

Диагностическое значение: выявление тяжести заболевания и выявление тяжелой печеночно-клеточной недостаточности.

60.Клиническая и лабораторная диагностика синдрома холестаза. Механизмы возникновения клинических симптомов. Диагностическое значение. Диагностическое значение маркеров холестаза.

Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи из внутри- и/или внепеченочных желчных протоков.

Клиническая диагностика.

Жалобы: желтушность кожных покровов, склер и слизистых оболочек, темная окраска мочи, стул обесцвечен (ахоличный), кожный зуд, диспепсический синдром (нарушение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запор, диарея, тяжесть в эпигастрии), вздутие живота, могут быть жалобы на повышение кровоточивости (при нарушении всасывания жиров и жирорастворимых витаминов из-за нарушения экскреции желчных солей).

Общий осмотр: иктеричность склер, видимых слизистых оболочек, кожных покровов, расчесы, ксантомы и ксантелазмы.

Пальпация: увеличение печени, плотная с острым краем, болезненная.

Лабораторная диагностика.

Биохимический анализ крови: повышение уровня прямого билирубина, повышение холестерина, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня желчных кислот, может быть повышение уровня γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и АСТ/АЛТ.

Анализ мочи: желчные пигменты, при полной обтурации – нет уробилина.

Копрограмма: энтеральный синдром за счет стеатореи.

Механизмы возникновения клинических симптомов:

1)Желтушность – повышение уровня билирубина – выход его в ткани.

2)Расчесы/кожный зуд: задержка в организме солей желчных кислот из-за обтурации желчевыводящих путей.

3)Ксантомы и ксантелазмы: повышение уровня холестерина и прямого билирубина – их отложение в тканях.

4)Ахоличный стул: обтурация желчевыводящих путей – нет поступления желчных кислот в кишку – нет стеркобилина.

5)Темный цвет мочи: повышение содержания в крови желчных кислот – их фильтрация в клубоках.

Диагностическое значение синдрома: выявление желчнокаменной болезни, опухоли фатерова сосочка, опухоли головки поджелудочной железы, желчного пузыря, предотвращение гиповитаминозов (вит А – «куриная слепота», вит Д – остеопороз, остеомаляция, переломы, вит Е – мышечная слабость, вит К – геморрагический синдром).

Диагностическое значение маркеров: 1) Повышение уровня щелочной фосфатазы и нормальном уровне γ-глутамилтрансферазы (фермент, участвующих в обмене аминокислот и использующийся для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей) свидетельствует о наличии внепеченочного холестаза.

2)При повышении уровня щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также АСТ/АЛТ можно думать на внутрипеченочный холестаз.

3)Сочетанный холестаз: при повышении уровня щелочной фосфатазы (превышающее 2 нормы),

γ-глутамилтрансферазы.

61.Лабораторные методы диагностики заболеваний почек. Количественные методы исследования мочевого осадка (Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже). Правила

выполнения проб, оценка, цель исследования. Диагностическое значение изменений.

Лабораторные: Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Б/х исследования крови

Специальные: Проба Зимницкого;Количественные методы исследования мочевого осадка, микобактерии туберкулеза; Моча на бак. посев; Суточная протеинурия и глюкозурия

Анализ мочи по Нечипоренко - определение количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в 1 мл мочи.

Сбор мочи в середине мочеиспускания первой утренней мочи (15 – 20 мл).

Ход исследования:Доставленную мочу хорошо перемешивают, отливают 5 – 10 мл в центрифужную градуированную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3 500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок и заполняют камеру Горяева или любую

счетную камеру. Обычным способом во всей сетке камеры подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм3 осадка мочи (x). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число форменных элементов в 1 мл мочи:

N = x*(1000/V), где N – число лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мл мочи, x – число подсчитанных лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мм3 (1 мкл) осадка мочи,V – количество мочи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то V обычно меньше 10), 1000 – количество осадка (в куб. миллиметрах).

Преимущества метода Нечипоренко

-технически прост, удобен, доступен;

-для исследования может быть использована средняя порция мочи (исключает необходимость катетеризации мочевого пузыря) и моча, полученная из почек при раздельной катетеризации мочеточников для уточнения топической диагностики;

-не требует большого количества мочи - определение лейкоцитурии можно проводить в небольшом количестве мочи, полученной из почки;

-по количественным показателям не уступает другим методам;

-легко выполним в динамике;

Недостаток метода Нечипоренко

-Не учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.

Клиническое значение метода Нечипоренко Позволяет выявить скрытую лейкоцитурию, при хронических, скрытых и вялотекущих формах гломерулонефрита и пиелонефрита.Метод используется для диагностики заболеваний почек. Преобладание эритроцитов над лейкоцитами характерно для хронического гломерулонефрита и артериосклероза почек, а преобладание лейкоцитов – для хронического пиелонефрита.

Анализ мочи по Каковскому-Аддису - методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи.

Подготовка пациента.Пациенту в течение суток, предшествовавших исследованию, назначают мясную диету и ограничивают прием жидкости. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи

(1020 - 1025) и ее pH (5,5).

Сбор мочи. мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4 - 5 каплями формалина или 2 – 3 кристаллами тимола, мочу следует хранить в холодильнике.Более простой способом сбора мочи - мочу собирают за 10 – 12 часов. При этом способе страдает точность результата.У женщин мочу собирают катетером.

Ход исследования:Доставленную мочу перемешивают, измеряют ее количество и отбирают для исследования количество, соответствующее 12 минутам или 1/5 часа. Это количество определяют по формуле:

Q = V/(t*5),где: Q – количество мочи (в мл), выделенное за 12 минут,V – общий объем собранной мочи (в мл),t – время (в часах), за которое собрана моча,5 – число для расчета объема мочи, выделенной за 12 минут.

Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют

3 мин при 3500 об/мин, или 5 минут при 2000 об/мин.

Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру

Горяева (или другую счетную камеру). В этой камере подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (эпителиальные клетки мочевыводящих путей не считают).

Нормальные значения форменных элементов

Число Каковского-Аддиса для нормальной мочи составляет до 1 000 000 для эритроцитов, до 2 000 000 для лейкоцитов, до 20 000 для цилиндров.

Преимущества

-При сборе мочи за 24 часа учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.

Недостатки

-не каждый больной может удержать мочу в течение 12 часов, особенно при никтурии;

-не каждый пациент может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь (аденома, рак предстательной железы);

-получение мочи путем катетеризации возможно лишь в лечебном учреждении;

-метод Каковского-Аддиса трудно применим в детской практике;

-повышение показателей при данном исследовании может наблюдаться и при хронических гнойных процессах, воздействии ядов (отравление сулемой, угарным газом), гепаринотерапии;

-Более низкая информативность: при сборе мочи за 12 или 24 часа частями необходимость длительного хранения мочи ведет к частичному лизису форменных элементов (особенно лейкоцитов) за счет щелочного брожения, что приводит к ложным результатам;

-метод непригоден при одностороннем поражении почек (дает суммарный результат).

Метод Амбурже

Метод Амбурже необходим для количественного определения форменных элементов в моче. В нем определяется количество форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту.

Подготовка больного. Больному ограничивают прием жидкости днем и исключают ночью.

Сбор материала отличается тем,что утром больной опорожняет мочевой пузырь, фиксирует время и через 3 часа собирает мочу для исследования. Моча сразу же отправляется в лабораторию на исследование.

Ход исследования: доставленную порцию мочи измеряют, хорошо перемешивают и отливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин, затем осторожно отсасывают верхний слой, оставляя точно 1 мл вместе с осадком. Осадок с надосадочной жидкостью перемешивают и взвесью заполняют счетную камеру. Раздельно подсчитывают число лейкоцитов и

эритроцитов во всей камере.

Производят подсчет клеток в 1 мкл осадка мочи (x). Если подсчет производился в камере Горяева или Бюркера x=H/0,9, где H - количество подсчитанных в камере клеток (отдельно лейкоцитов и эритроцитов), а 0,9 – объем камеры. При подсчете в камере ФуксРозенталя x=H/3,2, так как объем камеры 3,2 мм3. Расчет числа форменных элементов, выделенных за 1 минуту, проводят по формуле:

A=x•(1000•V)/(S•t), гдеA – количество клеток, выделенных с мочой за минуту,x – число клеток в 1 мкл осадка (раздельно для лейкоцитов и эритроцитов),1000 – объем осадка (в кубических мл),V – объем мочи, выделенной за 3 часа (в мл),S – количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл),t – время, за

которое собрали мочу (в мин.).

Можно выявить с помощью ОАК: 1. Железодефицитную анемию (причиной мб кровотечение), 2. B12-дефицитная анемия.(*2). (при инвазии широким лентецом) 3.Лейкоцитоз (воспалительные реакции). 4. Эозинофилия (гельминтозы, пищевая аллергия) 5.Лимфоцитоз (туберкулез внелегочный). Ускорение СОЭ (онкология, воспалительные процессы).

Б. Биохимический анализ крови – исследование направлено на оценку внутренних органов, получить информацию о метаболизме, потребности в микроэлементе. Оценивают ур. общего белка, белковые фракции, АСТ, АЛТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, амилаза, липаза, С-реак. белок.