Вопросы и задачи пропед

Патологические варианты везикулярного дыхания: так же сохраняется преобладание ВДОХА над выдохом

Ослабленное – очень тихое, выдох не слышен вообще, вдох еле еле, причины либо нарушение его образования, либо проведения (как неожиданно).

Первый вариант чаще всего связано с уменьшением дыхательной экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс, болезненность при дыхании, обтурационный ателектаз), при эмфиземе, кроме уменьшения дыхательной экскурсии, играет роль уменьшение эластичности легочной ткани.

Второй вариант Ухудшение проведения дыхания на поверхность грудной клетки может быть обусловлено утолщением ее (отек, ожирение), а также наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс), закупоркой бронха (обтурационный ателектаз).

Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом - вдох нормальный, выдох становиться длиннее но при этом такой же тихий, может быть вызвано сужением воздухоносных путей (воспаление слизистой оболочки, спазм бронхов), или замедлением опадения легкого на выдохе вследствие понижения эластичности.

Жесткое везикулярное дыхание - более грубый вдох и более продолжительный и грубый выдох, преобладание вдоха над выдохом как всегда сохраняется, по характеру звучания такое же как пуэрильное, возникает либо при улучшении проведения при сохранении их образования -очаговое уплотнение легких (пневмония, тубик), и присоединение других звуков к нему. Выслушивается только в зоне поражения!

Либо

сужение просвета бронхов (бронхит) и образование стенотических шумов, выслушивается как правило над всей поверхностью или почти над всей

5.Аускультация сердца. Тоны сердца. Методика и места выслушивания. Механизм возникновения, их характеристика. Места выслушивания. Причины раздвоения или расщепления тонов. Отличие первого тона от второго. Акцент 2 тона. Причины изменений второго тона. Диагностическое значение. Факторы, определяющие громкость первого тона. Причины, приводящие к ослаблению 1 тона.

Правила аускультации:

1.В тихом и теплом помещении

2.Проводится как в горизонтальном, так и в вертикальном положении

3. Проводится при спокойном дыхании пациента, а при необходимости можно попросить пациента задержать дыхание, что обеспечит более изолированное выслушивание сердечных звуков без примеси дыхательных

Тоны сердца (короткие звуки, возникающие при работе сердца):

У здорового человека чаще всего выслушивается два тона. Третий тон может выслушиваться у здоровых людей, но очень редко. Четвертый тон выслушивается при патологии. Выслушивание 3 и 4 тонов у пожилых людей говорит о тяжелом поражении миокарда. Всего, как вы уже поняли, четыре тона:

1. Первый (систолический) тон. Возникает в фазу изометрического сокращения желудочков. Он состоит из трёх компонентов:

·Клапанный (основной) – колебания закрытых АВ клапанов (т.к. во время сокращения желудочков кровь давит на них). Имеет значение для силы и громкости тона

·Мышечный – колебания напряженной мышцы желудочков

·Сосудистый – колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале периода изгнания крови

2. Второй (диастолический) тон. Возникает в протодиастолический период. Эти колебания обусловлены разностью давления в аорте и легочной артерии, с одной стороны, и в желудочках, с другой. В это же время происходит закрытие полулунных клапанов и кровь бьется об них. Состоит из двух компонентов:

·Клапанный – закрытие клапанов и удар об них крови

·Сосудистый – колебания стенки сосудов

3.Третий тон. Возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков при быстром их наполнении в начале диастолы из-за быстрого растяжения стенки желудочка. Тихий, слабый, низкочастотный и с трудом улавливается.

4.Четвертый тон. Возникает в конце диастолы (пресистолический тон). Обусловлен колебаниями стенок предсердий (систола предсердий).

Дифференциально-диагностические признаки первого и второго тонов:

1.1 точка (митральный клапан) – область верхушки сердца. Сюда колебания хорошо проводятся плотной мышцей ЛЖ. Топографически – это 5 межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. В этой точке в норме 1 тон преобладает над 2.

2.2 точка (клапан аорты) – 2 межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной клетке. Здесь 2 тон преобладает над 1.

3.3 точка (клапан легочной артерии) – 2 межреберье слева от грудины. 2 тон преобладает над

4.4 точка (трикуспидальный клапан) – нижний край грудины, у основания мечевидного отростка. 1 тон преобладает над 2.

5.5 точка (точка Боткина-Эрба) – дополнительная точка аускультации аортального клапана, располагается слева у края грудины между местом прикрепления к ней 3 и 4 рёберных хрящей. Выслушивается при подозрении на наличие поражения клапанов аорты. 2 тон преобладает над 1.

Факторы, определяющие громкость 1 тона:

1.Герметичность камеры желудочков в период изометрического сокращения

2.Скорость сокращения миокарда желудочков

3.Объем систолического наполнения желудочков

4.Плотность АВ клапанов

5.«Функциональная» масса миокарда

Причины ослабления 1 тона:

· Митральная недостаточность – створки недостаточно закрыты, следовательно часть крови возвращается в ЛП. Давление в таком желудочке быстро нарастать не будет, следовательно, давление на створки клапанов не будет достигать той величины, которая необходима. Поэтому амплитуда колебаний створок клапана и стенок желудочков небольшая.

·Аортальная недостаточность – в начале диастолы кровь возвращается в ЛЖ, что приводит к дилатации ЛЖ, а следовательно, давление в нем будет нарастать медленно. Амплитуда колебаний створок митрального клапана и стенок ЛЖ будет меньше.

·Трикуспидальная недостаточность

·Недостаточность клапана легочной артерии

·Аортальный стеноз – при затруднении опорожнения ЛЖ и его переполнении давление в нём нарастает медленно, следовательно, амплитуда будет меньше.

·Диффузные поражения миокарда

Расщепление 1 тона: возникает при неодинаковой закрытии митрального и трикуспидального клапанов. Это возникает при блокадах ножек пучка Гиса.

Факторы, определяющие звучность 2 тона:

1.Герметичное закрытие клапанов

2.Плотность створок

3.Скорость колебаний полулунных клапанов

4.Состояние стенок крупных сосудов Ослабление 2 тона:

·Недостаточность аортального клапан – давление в аорте в начале диастолы меньше, т.к. после систолы желудочков кровь затекает обратно в ЛЖ.

·Аортальный стеноз – меньше крови выходи из ЛЖ, следовательно, и давление в аорте будет меньше, а также клапаны не будут закрываться.

·Артериальная гипотония – меньше давление в аорте или ЛА, следовательно клапаны будут с меньше силой закрываться, а значит будет ослабление 2 тона.

Расщепление 2 тона: связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Например, при митральных пороках появляется застой в малом кругу кровообращения, что приводит к недостаточности правого желудочка, и его систола заканчивается позднее, чем левого. Клапан легочной артерии закрывается позже, чем клапан аорты. Следовательно, будет расщепление второго тона над легочной артерией.

Акцент 2 тона.

Вообще, что такое акцент? В норме громкость второго тона над аортой и легочной артерией одинакова. А если она становится неодинаковой, то появляется акцент (что-то становится громче).

·Акцент над аортой – второй тон над аортой громче, чем над ЛА. Наблюдается при повышении АД в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия). Клапаны аорты закрываются громче, из-за повышенного давления на них.

·Акцент над ЛА – второй тон над ЛА громче, чем над аортой. Наблюдается при повышении давления в МКК (при митральных пороках, эмфиземе легких).

Также акцент второго тона над ЛА или аортой может быть связан с понижением эластичности аорты или ЛА и их клапанов (склероз).

6.Данные осмотра грудной клетки в норме и при патологии. Порядок осмотра грудной клетки. Патологические варианты формы грудной клетки. Диагностическое значение.

Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.

Физиологические формы грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки отличается западением над- и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (менее 900). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти параллельно горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 900). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосклеротическая и паралитическая формы грудной клетки. Известное диагностическое значение имеет изменение формы грудины и ребер.

Эмфизематозная грудная клетка отличается увеличением поперечного и особенно переднезаднего размеров грудной клетки, развернутый (больше 900) эпигастральный угол, более горизонтальное направление ребер и увеличение межреберных промежутков, в надключичных областях нередко наблюдается выраженное выбухание или сглаженность надключичных ямок, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Наиболее важными отличительными особенностями эмфизематозной грудной клетки от гиперстенической:

· практически одинаковые в переднезаднем и поперечном направлении размеры грудной клетки (бочкообразная клетка);

·значительное увеличение межреберных промежутков;

·набухание, нередко выявляемое в надключичных областях;

·грудная клетка больного производит впечатление как бы застывшей на вдохе;

·снижение эластичности грудной клетки и коробочный перкуторный звук, выявляемые при пальпации и перкуссии.

Изменения скелета при эмфизематозной форме могут приводить к формированию цилиндрической, бочкообразной или конической форм. Причина – снижение эластичности легочной ткани и развитие ее воздушности. Возникает при эмфиземе легких, при приступах бронхиальной астмы (астматический статус).

Кифосклеротическая форма грудной клетки формируется вследствие патологических искривление позвоночника кзади (кифоз) и в боковых направления (сколиоз). Осмотр позвоночника производят сзади и сбоку. Причины – аномалии развития скелета, туберкулезное поражение костей, рахит.

●Паралитическая форма грудной клетки характерна для больных с туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры, сопровождающимися значительными сморщиванием легочной ткани. Грудная клетка резко уплощена в направлении спереди назад, переднезадний размер составляет около ½ бокового размера, над- и подключичные пространства западают, выражены широкие межреберные промежутки, лопатки крыловидно отстоят, эпигастральный угол острый, меньше 600.

Изменения формы грудины в виде вдавления в ее нижней части (грудь сапожника, воронкообразная грудная клетка) или продолговатое углубление на уровне верхней и средней части грудины (ладьевидная грудная клетка) связаны с врожденными аномалиями развития скелета.

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, может наблюдаться рахитическая (килевидная) грудная клетка. Она сдавлена с боков, при этом грудина резко выступает вперед (куриная грудь).

Порядок осмотра грудной клетки (норма в скобках):

1.Форма грудной клетки:

a.симметричность (симметричная);

b.переднезадний и боковой размеры (переднезадний больше бокового);

c.расположения ребер (косорасположенные ребра);

d.межреберные промежутки (несколько западающие межреберья);

e.лопатки (лопатки плотно прилегают к спине при опущенных руках);

f.грудинный угол или угол Людовика (выражен, слабо выражен);

g.эпигастральный угол (острый, тупой, прямой)

2.Участие грудной клетки в акте дыхания (обе половины грудной клетки, активно и равномерно участвуют в акте дыхания).

3.Частота дыхательный движений (до 20 движений в минуту). Увеличение свидетельствует об одышке;

4.Тип дыхания (брюшной преимущественно у мужчин, у женщин – грудной). Изменение типов дыхание характерно при поражениях брюшины или плевры;

5.Глубина и ритм дыхания (умеренной глубины, ритмичное). Увеличение глубины – метаболические нарушения, уменьшение глубины – воспаление плевры, слабость мускулатуры. Нарушение ритма дыхание свидетельствует о поражении дыхательного центра;

6.Движения грудной клетки при форсированном дыхании (активное) Одностороннее ограничение свидетельствует об ателектазе, плеврите одной половины.

7.Данные осмотра и пальпации области сердца в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Диагностическое значение Сердечный толчок. Механизм образования. Диагностическое значение.

После выявления жалоб больного и проведения общего осмотра, уже можно предположить заболевание той или иной системы организма. Если мы подозреваем патологию ССС, то начинаем осмотр области сердца.

Сердце лежит в нижней части переднего средостенья, располагаясь за грудиной так, что 2/3 его лежит выше основания мечевидного отростка и 1/3 ниже его. Средняя линия тела (linea media anterior) делит сердце на две неравные части: правую (1/3) и левую (2/3). У женщин сердце расположено несколько выше, чем у мужчин, вследствие высокого стояния диафрагмы. У гиперстеников отмечается поперечное положение сердца, а у астеников продольное (висячее, капельное сердце).

Осмотр области сердца производится в непринужденном положении больного при спокойном его дыхании, в положении стоя и лежа.

Во время осмотра прежде всего необходимо обратить внимание на деформацию грудной клетки в области сердца — сердечный горб (dibbus cardiacus). Сердечный горб свидетельствует об изменениях правого желудочка (гипертрофия его мышцы и увеличение полости), которые произошли в раннем детском возрасте. Увеличенный правый желудочек при каждом сокращении оказывает давление на грудную клетку, что при еще не произошедшем окостенении ребер приводит к их деформации. Следовательно, наличие сердечного горба свидетельствует о возникновении заболевания в раннем детском возрасте или о наличии врожденного порока сердца (В норме, конечно, никакого горба – нет).

Особое внимание во время осмотра области сердца следует обратить на ритмичное выпячивание на ограниченном участке — верхушечный толчок, который обусловлен ударами верхушки сердца (левый желудочек) о переднюю грудную клетку. Верхушечный толчок хорошо виден глазом у худых людей в пятом межреберном промежутке, на 1,0–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (короче может быть виден и в норме).

У больных с гипертрофией правого желудочка может наблюдаться пульсация в области 4–5-го межреберных промежутков между грудинной и окологрудинной линией (слева от грудины), это — сердечный толчок (в норме быть не должно).

После осмотра области сердца, мы приступаем к её пальпации. Прежде всего мы доииследуем верхушечный толчок, но теперь пальпаторно (определяем его локализацию, протяжённость и силу).

Для определения местонахождения верхушечного толчка врач кладет ладонь правой руки на область сердца таким образом, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у передней аксиллярной линии. Затем для более детального изучения на верхушечный толчок кладутся указательный палец и средние пальцы. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,0–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Положение верхушечного толчка может меняться как от экстракардиальных (внесердечных), так и от интракардиальных причин. Внесердечные причины: гидроторакс (сердечный толчок смещается к здоровой стороне); при высоком стоянии дифрагмы из-за асцита, метеоризма, беременности (смещается вверх). Внутрисердечными причинами, ведущими к изменению локализации верхушечного толчка (чаще смещение его влево), могут быть: расширение и гипертрофия левого желудочка, увеличение правого желудочка, а также скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит).

Протяженность верхушечного толчка в норме 2,0–2,5 см. Если протяженность верхушечного толчка менее 2 см, то говорят об ограниченном верхушечном толчке, если больше 2,5 см — о разлитом. Ограниченный верхушечный толчок бывает в тех случаях, когда сердце оттеснено от грудной клетки кзади. Чаще всего это бывает как следствие эмфиземы легких (понижение эластичности легочной ткани и стойкое расширение легких). Разлитой верхушечный толчок связан с более близким прилеганием сердца к передней грудной клетке, что наблюдается при расширении полости левого желудочка (дилатации).

Сила верхушечного толчка — это сила сопротивления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила верхушечного толчка может изменяться под влиянием как экстра-, так и интракардиальных влияний. Ослаблению верхушечного толчка способствуют заболевания, при которых сердце отдаляется от грудной клетки (эмфизема легких, выпотной перикардит, экссудативный плеврит, ожирение, отеки подкожной клетчатки). Интракардиальные причины ослабления верхушечного толчка связаны с ослаблением сердечной деятельности (дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиты). Усиленный верхушечный толчок встречается при тонкой грудной клетке, гипертрофии сердечной мышцы (левого желудочка), усилении сердечных сокращений (повышении артериального давления).

При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастолического дрожания (кошачьего мурлыканья — fremissement cataire). Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки. Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое — на основании — и в первом и втором межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании — при аортальном стенозе (В норме кошачьего мурлыканья – нет).

8. Систолическое и диастолическое дрожание. Причины возникновения.

При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастолического дрожания (кошачьего мурлыканья – fremissement cataire).

Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки.

Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое – на основании – и в 1 и 2

межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании – при аортальном стенозе. Этот шум появляется или во время систолы (систолическое дрожание), или во время диастолы (диастолическое дрожание) и связан с тем, что в сердце при некоторых его заболеваниях (пороках) появляются низкие (около 16 колебаний в секунду) шумы

9.Диагностическое значение пальпации пульса и его характеристики. Правила пальпации. Диагностическое значение изменений.

Пальпацию начинают с прощупывания артериального пульса (Тут скорее всего имеют ввиду пальпацию при исследовании заболеваний ССС), под которым понимают периодическое, синхронное с деятельностью сердца, систолическое расширение и диастолическое спадение сосудов.

Особенности пульса зависят от деятельности сердца и состояния сосудистой системы (Значит, по его изменениям можно судить о состоянии ССС).

При исследовании пульса определяют его характеристики (+ Диагностическое значение изменений характеристик):

1) Частота пульса. Под частотой пульса подразумевают число пульсовых ударов в единицу времени (1 минуту). В норме частота пульса колеблется от 60 до 80 уд./мин. При определении частоты пульса необходимо сосчитать число пульсовых ударов за минуту. Частота пульса в различных условиях колеблется в довольно широких пределах. Имеют значение пол, возраст, физическое напряжение, фазы дыхания, эмоции, положение тела. Учащение сердечных сокращений более 80 уд./мин — тахикардия, частый пульс (pulsus freguens). Он отмечается при повышении температуры (примерно 8–10 ударов на каждый градус), недостаточности сердечной деятельности, малокровии, падении кровяного давления. Также встречается явление резкого повышения ЧСС до 180-240 уд/мин (Пароксизмальная тахикардия – чаще бывает при пороках, редко встречается у лиц без выраженных изменений со стороны ЧСС). Замедление сердечных сокращений до 60 уд./мин и меньше —

брадикардия — редкий пульс (pulsus rarus). Редкий пульс наблюдается у отдельных людей как индивидуальная особенность, пульс урежается во время сна. В патологии редкий пульс обусловлен раздражением блуждающего нерва, а также нарушениями в проводящей системе сердца (При блокадах, ряде инфекций, при приёме наперстянки).

2) Ритм пульса — чередование пульсовых ударов во времени. Ритмичный пульс (pulsus regularis) – при равных промежутках времени между пульсовыми ударами. При различных временных промежутках

– говорят о неправильном ритме, аритмичном пульсе (pulsus irregularis): при эксрасистолии (преждевременное сокращение), мерцательной аритмии, блокадах. При мерцательной аритмии может наблюдаться дефицит пульса (разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн).

3)Напряжение пульса определяется той степенью давления, которое оказывают на сосуд пальпирующие пальцы при полном прекращении пульсовой волны. Эта характеристика пульса дает представление о величине кровяного давления в артериях. По степени напряжения различают напряженный твердый пульс (р. durus) и мягкий пульс (р. mollis). Первый наблюдается при повышении артериального давления, а второй при его снижении (ухудшение сердечной деятельности, инфаркт миокарда, коллапс).

4)Наполнение пульса определяется разностью максимального и минимального объема пальпируемой артерии. Различают полный пульс (р. р1еnus) и пустой пульс (р. vacuus seu inanis). Пульс малого наполнения определяется при больших кровопотерях (уменьшение объема циркулирующей крови). Наполнение пульса определяется следующим образом: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии, тогда дистально расположенный палец получает возможность определить характер артерии вне наполнения ее кровью. Потом давление прекращают и получают ощущение максимального наполнения артерии кровью.

5)Величина пульса — степень расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. Суждение о величине пульса создается при оценке наполнения и напряжения. Отличают пульс хорошей величины (р. magnus), малый пульс (р. parvus) и нитевидный пульс (р. fi liformis).

6)Форма пульса определяется характером подъема и падения пульсовой волны. Говорят о быстром пульсе (р. се1еr) при быстром подъеме пульсовой волны и о медленном (р. tardus).

7)Высота пульса — амплитуда пульсовой волны, впечатление о высоте пульса создается на основании величины пульсовой волны (ее размаха) при пальпации артерии. Высокий пульс (р. altus) часто сочетается с быстрым пульсом (р. се1еr) и связан с большим количеством крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Низкий пульс (р. humilis) обусловлен малым количеством крови, попадающей во время систолы в аорту. Кроме того, по форме выделяют еще так называемый дикротический пульс (р. dicroticus), когда за главной пульсовой волной определяется отчетливая вторая волна меньшей силы. Такой дикротический пульс сочетается обычно с понижением тонуса периферических артерий и понижением кровяного давления и наблюдается при брюшном тифе.

Правила пальпации: Определение пульса проводят при и помощи пальпации лучевой артерии (а. radialis), расположенной непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости облегчает определение пульса. Исследование пульса начинают на обеих руках. При отсутствии различий пульс исследуют только на одной руке. Исследование пульса производят кончиками трех пальцев (2-, 3- и 4-м) правой руки. Берут руку пациента в области лучезапястного сустава с тыльной стороны так, чтобы большой палец