Вопросы и задачи пропед
.pdfс увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).
Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени
Таким образом осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.
24.Правила и последовательность выполнения пальпации лимфатических узлов. Оценка их состояния. Диагностическое значение.
Основной метод исследования ЛУ — пальпация. Пальпацию ЛУ производят мягкими движениями кончиков пальцев, сравнивая симметричные участки головы, шеи, тела.
При пальпации оценивают количество, форму, размер, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой
Лимфатические узлы целесообразно прощупывать в определенном порядке:
·Затылочные ЛУ следует пальпировать у места прикрепления трапециевидной мышцы в области перехода задней поверхности шеи в затылок.
·Околоушные ЛУ пальпируют кпереди от козелка ушной раковины.
·Передние поднижнечелюстные(подчелюстные) ЛУ следует пальпировать кпереди от подчелюстной слюнной железы.
·Задние поднижнечелюстные (тонзиллярные) ЛУ залегают позади от подчелюстной железы вблизи угла нижней челюсти.
·Подподбородочные ЛУ пальпируют в подбородочном треугольнике шеи. Увеличение поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов - местная реакция на воспалительные процессы в нёбных миндалинах и зубах.
·Поверхностные шейные ЛУ залегают кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы
·Надключичные ЛУ расположены в надключичных ямках между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
·Подключичные ЛУ следует пальпировать под ключицей по ходу подключичной вены.
·Грудные ЛУ расположены под большими грудными мышцами.
·Подмышечные ЛУ пальпируют в подмышечных ямках
·Поверхностные локтевые ЛУ расположены на передней поверхности предплечья на уровне медиального, надмыщелка плеча по ходу медиальной подкожной вены руки. Пальпируемый локтевой ЛУ — признак системной лимфаленопатии.
·Паховые ЛУ следует пальпировать в паховых областях по ходу паховой складки.
Размеры выявленного увеличенного ЛУ выражают в миллиметрах. Иногда в области плотного ЛУ можно обнаружить рубцовые образования — следы бывших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя, другой жидкости, которые, необходимо исследовать.
Характеристика, например, подчелюстной группы лимфатических узлов, будет звучать так: пальпируется единичный подчелюстной лимфатический узел округлой формы, размером 7 мм, мягкой консистенции, подвижный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями.
Наиболее значимо увеличение лимфатических узлов при следующих состояниях:
·Различные острые воспалительные заболевания, например, острый фарингит, острый гнойный мастит.
·Ранняя стадия ВИЧ-инфекции: во многих случаях генерализованная лимфаденопатия — единственный клинический признак заболевания.
·Заболевания крови —гемобластозы.
·Лимфопролиферативные заболевания — лимфогранулематоз.
·Системные заболевания соединительной ткани.
·Опухоли с метастазами в ЛУ. Например, вирховский метастаз (один или несколько увеличенных, но безболезненных ЛУ, пальпируемых между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы) —признак метастазирования рака желудка (запущенная стадия)
·Некоторые инфекционные заболевания, например, бруцеллёз.
Для уточнения причины увеличения лимфатических узлов помимо общеклинического и лабораторного исследований проводят биопсию узла для его морфологического исследования
25.Общий осмотр. Порядок выполнения, симптомы, отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного. Конституциональные типы.
Порядок выполнения обшего осмотра :
1) Состояние сознания.
Ясное и угнетенное
Виды угнетенного :
- Помрачение сознания – больной на вопросы отвечает разумно, но с замедлением, равнодушием.
-Оцепенение (ступор) – плохая ориентация в окружающем мире, на вопросы неточно отвечает, с замедлением
-Отупение ( сопор) - больной в спячке, вывести можно сильным раздражителем, но после ответа больной опять наелся и спит.
- Кома ( полная потеря сознания). К примеру уремическая, печеночная, диабетическая кома.
2) Положение больного
-Активное, максимально активен, всё может делать.
-Пассивное, неподвижность, голова конечности свешиваются под действием силы тяжести. Наблюдается при бессознательном состоянии, крайнем истощении, слабости.
-Вынужденное положение облегчает страдания больного. При приступе бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение сидя, упираясь руками о край кровати, колени и тд. (помогает произвести выдох).
При приступе сердечной астмы и отеке легких – сидя, с опущенными вниз ногами ( положение ортопное).
При плеврите – положение лежа на боку или сидят, прижимая грудку клетку на стороне поражения.
Положение легавой собаки при менингите.
3) Телосложение
- Нормостенический тип – правильная мускулатура, нормальное развитие мышц, праваильная форма грудной клетки, реберный угол приближен к прямому.
-Астенический тип – покатые плечи, развитие тела в длину, длинная шея, грудная клетка узкая ( поперечный размер больше переднезаднего). Эпигастральный угол меньше 90. Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.
-Гиперстенический тип -развитие тела в ширину,плечи широкие, шея короткая, живот увеличен. Грудная клетка широкая, увеличен переднезадний размер. Эпигастральный угол больше 90. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки узкие.
4) Выражение лица
- Страдальческое у больных с сильными болями
-Лицо лихорадящего больного – возбужденное, кожа гиперимерована, лихорадочный блеск глаз.
- Лицо больного с заболеваниями почек – бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками глаз.
-Лицо больного с митральными пороком сердца -цианоз губ + бабочка на лице.
-Лицо Корвизара у больных с выраженной сердечной недостаточностью – лицо одутловато, кожа желтовато бледная, цианоз губ, кончика носа, рот полуоткрыт, глаза тусклые.
-Лицо больного с тиреотоксикозом – испуганное выражение лица, блеск глаз, экзофтальм, положительные глазные симптомы.
-Лицо больного с миксидемой – лицо одутловатое, бледное, утолщенный нос и губы, тупой, равнодушный взгляд.
-Лицо Гиппократа ( например с перитонитом )- лицо мертвенно-бледное, запавшие тусклые глаза, заостренный нос, на лице капли пота.
5) Температура
- Постоянная , сут. колебания температуры не более 1 градуса ( Крупозная пневмония, тиф)
-Послабляющая, , сут. колебания температуры более 1 градуса (Катаральная пневмония, туберкулез)
-Перемежающая, высокая лихорадка, затем норм темпа ( Туберкулез)
- Изнуряющая, , сут. колебания температуры 3- 5 градусов (Сепсис)
-Извращенная, подъем t° утром, снижение вечером
-Возвратная, периоды периксии и апирексии длятся по нескольку суток (Возвратный тиф)
-Волнообразная, постепенное (в течении нескольких суток) повышение, стояние и снижение температуры. ( Хронические инфекции)
6) Осмотр кожи
Бледность кожных покровов может быть обусловлена спазмом сосудов (например: бледность кожи при аортальных пороках сердца, при гипертоническом кризе). Она может также возникать при снижении уровня гемоглобина (при анемиях, кровопотере), при этом наряду с кожей
бледнорозовый цвет приобретают и слизистые оболочки. Бледный цвет кожи может иметь различные оттенки: “кофе с молоком” – при инфекционном (септическом) эндокардите; при новообразованиях и интоксикациях кожа приобретает землистый оттенок. Красная окраска кожи появляется при избыточном количестве эритроцитов в крови (эритремия). Синюшная окраска кожных покровов (цианоз) обусловлена увеличением в крови восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Центральный цианоз возникает при нарушении газообмена в легких, а периферический – при недостаточности кровообращения и замедлении кровотока, что ведёт к усилению утилизации кислорода и накоплению в крови восстановленного гемоглобина. Желтушность (иктеричность) кожных покровов развивается вследствие повышения содержания билирубина в крови: в результате гемолиза эритроцитов (надпечёночная желтуха), повреждения гепатоцитов (печёночная желтуха) или нарушения оттока желчи (подпечёночная желтуха). Бронзовая окраска кожи появляется при хронической недостаточности коркового слоя надпочечников.
Кожные сыпи :
-Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
-Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
-Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.
Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).
Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь:
-повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке,
выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).
-сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
7)Осмотр ногтей
-Симптом часовых стекол и барабанных палочек
-Койлонихии – ложкообразные вдавления ногтей (сидеропенический синдром)
-Симптом наперстка – точечные углубления на ногте ( псориаз)
- Точечные гемморагии ( при васкулите)
8) Лимфоузлы
Определяются главным образом пальпаторным методом. Величина лимфоузлов 2-3мм. Они расположены в ямках (углублениях), консистенция их приближается к консистенции жировой клетчатки, поэтому в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным). Системное увеличение отмечается при заболеваниях крови – лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме, туберкулезной инфекции; ограниченное – при локальных воспалительных процессах (опухоль, ангина, флегмоны, абсцессы и др.). При пальпации обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и с кожей, рубцы на коже, свищи над лимфоузлами. Пальпация лимфоузлов проводится 2-5 пальцами кисти, прижимая их к какому-либо плотному образованию – чаще всего это кости (нижняя челюсть, рёбра и т.д.). Её проводят в определенной последовательности: подчелюстные, подъязычные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Оценивают их размер, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращение между собой, с кожей, состояние кожи над ними.
9)Мышцы (атрофия, гипертрофия, судороги).
10)Суставы (деформации, степень подвижности).
Градации общего состояния:
26.Порядок выполнения общего осмотра пациента. Варианты положений больного, их характеристика. Вынужденное положение, диагностическое значение.
Объективное обследование начинают с общего осмотра, далее проводят обследование по органам и системам.
Общий осмотр:
1)Состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2)Сознание: ясное, угнетенное (степени – помрачение, ступор, сопор, кома), изменение сознания (бред, галлюцинации и др)
3)Положение (активное, вынужденное, пассивное)
4)Походка: не изменена (твердая, уверенная) изменена (спастическая, атактическая итд)
5)Осанка (правильная, нарушения: сколиоз, пат лордоз, пат кифоз и др)
6)Конституциональный типа: (нормостенический, астенический, гиперстенический)
Антропометрические данные: рост, масса тела
7) Соотсетствие возраста по внешнему виду и паспортным данным
8) Оценка кожных покровов:
- Цвет (обычная, гиперемированная, желтушная, синюшная идр) -Влажность (обычной влажности, сухая, гипергидроз)
-Чистота (чистая, наличие сыпи (указать характер высыпаний)
-Целостность (наличие эскориаций, язв, их локализация)
-Наличие рубцов (локализация, цвет, размер, форма, болезненность)
-Тургор
-Придатки кожи: волосы (тип оволосения, состояние волос) и ногти (форма, цвет, исчерченность, слоистость)
9)Оценка ПЖК:
·Степень развития, характер распредлеения, толщина складки на уровне пупка
·Отеки, их локализация, степень выраженности (пастозность, отеки, анасарка)
10)Лимфатические узлы: (размер, форма, констистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окр тканями)
11)Мышечная система
v Степень и симметричность развития скелетной мускулаторы
v Наличие общей или местной атрофии (дистрофии) мышц v Наличие контрактур
v Сила мышц сгибателей и разгибателей конечностей мышечный тонус v Болезненность мышц при пальпации
12) Костно-суставная система
v Развитие костного скелета – форма и симметричность суставов v Подвижность суставов (активная, пассивная)
v Болезненность при пальпации и движениях
v Состояние покрываемой суставы кожи (цвет, температура) 13) Осмотр головы и лица пациента:
-форма головы, глазные щели (симметричность, экзофтальм, энофталь), особенности выражения лица.
14) Осмотр шеи
·Визуальное увеличение щитовидной железы (зоб)
·Наличие пат пульсации сонных артерий
·Набухание шейных вен