Вопросы и задачи пропед

Осмотр кожи и его диагностическое значение

При осмотре обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания

ирубцы

I. Окраска зависит от глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, количества эритроцитов и Hb в объеме крови, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

·Бледная окраска (например, анемия, спазм сосудов различного генеза, сдавление сосудов отечной жидкостью). При анемии сочетается с бледностью слизистых, при этом в зависимости от вида анемии может иметь различный оттенок (например, желтушный при пернициозной). В норме – малая прозрачность и значительная толщина кожи.

·Красная окраска. Переходящая при лихорадке, перегревании, психоэмоциональных состояниях. Постоянная характерна для эритремии, СД (рубеоз лица), алкоголиков (стойкая дилатация сосудов).

·Синюшная окраска – цианоз. Заболевания дыхательной системы, ССС, отравление кровяными ядами. Сочетается с цианозом слизистых.

·Желтая окраска – желтуха. Обтурационная – желтоватый, зеленоватый. Паренхиматозная – шафраново-желтый. Гемолитическая – лимонный, бледно-желтый. Отличать желтое окрашивание кожи в связи с отложением пигмента каротина моркови (главным образом в области ладоней, подошв), окраску кожи в желтый цвет при употреблении в большом количестве тыквы, а также некоторых лекарств (акрихин).

·Темная, бронзовая. Открытые участки тела – лицо, руки. Недостаточность надпочечников (б. Аддисона).

·Пигментация характерна для беременности.

·Возможна пигментация (витилиго).

II. Эластичность (тургор) определяют взятием кожи в складку двумя пальцами (на брюшной стенке или разгибательной поверхности рук). В норме – быстро исчезает, снижен – долго не расправляется.

III. Влажность. Обильное потоотделение – снижение температуры при лихорадке, гнойные процессы, тиреотоксикоз, туберкулез и тд. Сухость – дегидратация.

IV. Кожные сыпи.

Воспалительные:

·Эритема – разлитое покраснение

·Розеола – кругловатые, бледно-розовые пятна 2-3 мм.

·Папула – розеола в виде выступающего узелка (ревматические заболевания)

·Везикула – в папулу добавили серозный экссудат (например, герпес)

·Пустула – в папулу добавили гнойный экссудат

·Крапивница – красновато-белесоватые зудящие волдыри разного размера (аллергия)

Геморрагические:

·Петехии – мелкие внутрикожные кровоизлияния

·Пурпура – пятнистые кровоизлияния до 1-2 см

V.Рубцы. Указывают на перенесенные операции, бывшие ранее ожоги, травмы, некоторые заболевания (рубцы на лице после оспы). Белесоватые рубцы на коже живота и бедер у женщин говорят

обывшей беременности.

При осмотре слизистых оболочек обращают внимание на:

·Бледность

·Гиперемию

·Пятна Лукина-Либмана – мелкие кровоизлияния слизистой нижнего века при септическом эндокардите

·Афты – мелкие изъязвления на слизистой рта при стоматитах, заболеваниях ЖКТ

·Иктеричность – желтухи

·Цианоз

Осмотр подкожного жирового слоя и его диагностическое значение

·Может быть нормально развитым, в различной степени повышенным или пониженным

·Распределяться равномерно или с отложениями в определенных областях (по мужскому типу, по женскому типу).

·О толщине можно судить путем пальпации

·Оценка развития ПЖК служит диагностическим критерием, позволяющим судить о характере питания, наличии ожирения/истощения

Признаки ожирения

Для диагностики избыточной массы, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется определение ИМТ.

Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения – измерение окружности талии: ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин.

Этиологическая классификация ожирения

1. Первичное (алиментарное)

2. Вторичное (симптоматическое)

·Ожирение с установленным генетическим дефектом

·Церебральное вследствие опухолей мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний

·Вследствие эндокринопатий: гипоталамо-гипофизарное, надпочечниковое, гипотиреоидное, гипоовариальное

·Ятрогенное на фоне приема ЛС

Гипотрофия - состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

По времени возникновения: пренатальная и постнатальная. В постнатальном периоде развивается под влиянием экзогенных и эндогенных факторов:

1. Экзогенные (первичная гипотрофия):

·Алиментарные факторы

·Инфекционные факторы

·Токсические факторы

·Психогенная анорексия

2. Эндогенные (вторичная гипотрофия):

·Врожденные пороки развития ЖКТ

·Кишечная ферментопатия (недостаточность дисахаридаз), целиакия, муковисцидоз

·Синдром «короткой кишки» после обширной резекции

·Иммунодефицитные состояния

·Наследственные аномалии обмена веществ

·Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз)

Порядок описания в истории болезни

«Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Рубцов и высыпаний нет. Ногти розового цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, край ровный. Оволосение по мужскому типу. Волосы блестящие, не секутся. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Складка на уровне пупка 2 см. Тургор не снижен. Периферических отеков нет».

19.Кожные знаки при болезнях печени. Цианоз, причины и механизм развития. Виды цианоза. Желтуха, причины и патогенез. Виды желтухи. Причины изменения цвета и влажности кожи.

Кожные знаки при болезнях печени:

При синдроме паренхиматозного поражения печенииктеричность склер, кожи, видимых слизистых; – сосудистые звездочки, пальмарная эритема, геморрагические высыпания.

При синдроме холестаза – иктеричность склер, видимых слизистых, кожных покровов; следы расчесов; ксантомы и ксантелазмы.

При синдроме печеночноклеточной недостаточностижелтушность кожи, склер и слизистых оболочек, геморрагические высыпания;

При синдроме поражения желчевыводящих путейиктеричность кожи и видимых слизистых

Цианоз, причины и механизм развития. Виды цианоза.

Цианозсинюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина

(распишу здесь все про цианоз, а не только в контексте заболеваний печени, тк в других билетах нет такого вопроса)

Причины (виды и механизм развития):

Истинный цианоз (включает центральный и периферический) – исчезает если надавить на кожу

причины центрального цианоза:

·гипоксемия вследствие дыхательной недостаточности (уменьшение дыхательной поверхности легких: пневмония, ателектаз , нарушение проходимости ВДП (асфиксия) и бронхов (БА, ХОБЛ, затруднение альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода (пневмосклероз, саркоидоз, альвеолит)

·гипоксемия вследствие врожденных пороков сердца, вызывающих артериовенозное шунтирование (тетрада ФаллоОткрытый артериальный проток, Транспозиция магистральных сосудов, Атрезия трехстворчатого клапана, Легочные артериовенозные анастомозы)

·снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (на большой высоте)

·присутствие патологического гемоглобина — метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия.

причины периферического цианоза:

·физиологическое сужение сосудов вследствие значительного охлаждения тела;

·уменьшение ударного объема сердца (кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность, стеноз митрального или аортального клапана);

·При поражениях миокарда: миокардит, инфаркт, кардиосклероз, кардиомиопатия

·местные поражения артериальной системы (атеросклероз, артериальные тромбозы, болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия);

·вазомоторные нарушения (невротические, симптом Рейно, акроцианоз);

·нарушение оттока венозной крови (тромбоз, посттромботический синдром, флебит поверхностных вен);

·повышение вязкости крови (эритремия, криоглобулинемия, гаммапатии).

Ложный цианоз – не исчезает если надавить на кожу. Причинапопадание в кровь красителей или отложение в коже различных веществ

Что касается цианоза при заболеваниях печени, он вызван снижением сатурации кислорода при циррозе за счет легочных артериовенозных анастомозов и анастомозов между воротной и легочными венами.

Гепатопульмональный синдром – это гипоксемия, вызванная вазодилатацией легочных микрососудов у пациентов с портальной гипертензией; одышка и гипоксемия усиливаются в вертикальном положении. Считается, что это происходит из-за увеличения продукции вазодилататоров в печени или уменьшения их печеночного клиренса. Сосудистые дилатации, вызывающие превышение перфузии относительно вентиляции, приводят к гипоксемии, особенно по той причине, что у пациентов наблюдается повышенный сердечный выброс в результате системной вазодилатации.

Желтуха, причины и патогенез. Виды желтухи. Причины изменения цвета и влажности кожи.

Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма (при ложной желтухе это могут быть другие пигменты, и при ней не окрашиваются слизистые)

Виды желтух

1.Надпеченочная желтуха (гемолитическая) -первичное поражение эритропоэтической системы, наблюдается повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина, недостаточный захват его печенью

2.Печеночная желтуха (паренхиматозная) -процесс локализуется в гепатоцитах, холангиолах, нарушается захват, коньюгация и экскреция билирубина из клеток печени.

Гепатоцеллюлярная:

премикросомальная (нарушение захвата билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина)

микросомальная (нарушение коньюгации билирубина с глюкуроновой кислотой)

постмикросомальная (нарушение экскреции связанного билирубина в желчь поступление его из гепатоцита в кровь).

Постгепатоцеллюлярная (возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов)

3.Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная) (патологический процесс локализуется

во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов)

Причины желтух:

Надпеченочная:

·Гемоглобинопатия

·Ферментопатия

·Мембранопатии

·Неэффективный эритропоэз

·Лекарственные препараты ( либо кислоты, яды, укусы змей, ядохимикаты, алкоголь)

·Инфекции (сепсис, вирусные инфекции, микоплазмоз)

·Несовместимость крови и резус-фактора

·Травма форменных элементов крови (разрушение)

·Аутоимунные заболевания (СКВ, АИГ, хронический лимфолейкоз)

·Приобретенные гемолитические анемии

Печеночная

·Постгепатитная гипербилирубинемия

·Синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора

·Острые и хронические гепатиты(вирусные, алкогольные, токсические, лекарственные)

·Цирроз печени

·Склерозирующий холангит

Подпеченочная

·Интраканальные закупорки (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями,

опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);

·Экстраканальные закупорки (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами)

Патогенез:

Последствия того, что описано выше: чрезмерное разрушение эритроцитов и повышенная выработка билирубина, нарушение улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой, препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратное всасывания связанного билирубина в кровь.

Причины изменения цвета и влажности кожи при желтухе:

Изменение цветанакопление билирубина в крови и тканях

Изменение влажностимальабсорбция пищевых жиров и жирорастворимых витаминов

20.Правила и последовательность выполнения осмотра при патологии тонкой кишки. Диагностическое значение.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, наличие западения или, напротив, выпячивания, причем последнее может быть равномерным или местным, несимметричным

При осмотре живота в вертикальном положении больного врач сидит перед ним на стуле так, чтобы свет из-за его спины падал на сидящего лицом к нему больного с полностью оголенным животом. Живот исследуют от мечевидного отростка до лобкового симфиза. При этом обращают внимание на его форму, величину, симметричность, участие передней стенки живота в акте дыхания, положение пупка, перистальтику желудка и кишечника, состояние кожных покровов живота (расширение подкожных вен и венозных коллатералей, наличие послеоперационных рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, местной пигментации). Осмотр живота в вертикальном положении больного позволяет в ряде случаев выявить пульсацию в эпигастральной области, обусловленную передачей передней брюшной стенке

пульсации правого желудочка или брюшной аорты. При осмотре живота в горизонтальном положении больного источник света должен быть расположен за спиной врача. Как правило, исследователь сидит справа от больного на стуле, уровень которого совпадает с уровнем кушетки, на которой лежит больной. Поверхность кушетки должна быть полужесткой, чтобы не было "проваливания" больного. При этом констатируют те же изменения, какие были выявлены во время осмотра живота в вертикальном положении больного. Следует помнить, что некоторые асимметричные выпячивания живота, обусловленные увеличением органов, наличием кист, опухолей часто более рельефно выступают, поэтому значительно легче могут выявляться в горизонтальном положении.

Более выраженное равномерное выпячивание живота может быть обусловлено ожирением, метеоризмом и асцитом. У женщин не следует забывать о зависимости живота от беременности. При метеоризме живот вздувается более или менее равномерно, тогда как при асците преимущественно в нижнем отделе, если больной стоит. В горизонтальном же его положении живот при асците приобретает “лягушачью форму”, раздаваясь преимущественно в стороны. Одновременно нередко отмечается выпячивание пупка. Несимметричное выпячивание живота иногда вызывается вздутием отдельных отрезков кишечника, гораздо же чаще увеличением того или иного брюшного органа, в том числе опухолевой природы. При длительно существующих значительных сужениях привратника иногда обнаруживается выпячивание в подложечной области, которое вместе с тем периодически перемещается слева направо и несколько вниз. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики, которая вызывается мощными сокращениями гипертрофированной мускулатуры расширенного желудка. Осмотром может быть установлено также наличие на коже живота послеоперационных рубцов, следов ее растяжения во время беременности и коллатеральных венозных стволов. Помимо того, осмотром может быть выявлено наличие грыж белой линии живота, а также бедренных, паховых, пупочных и послеоперационных

(инфы в пособиях итд про осмотр именно очень мало)

21. Правила и последовательность выполнения осмотра при патологии дыхательной системы.

Ну самое первое на что мы будем смотреть это положение бедолаги поступившего к нам. Положение

больного определяется его желанием либо уменьшить боль либо облегчить дыхание. Собственно, при

поражении плевры больной будет лежать на больной стороне, чтоб снизить экскурсию и трение листков

плевры. При пневмонии, бронхоспазме и тд будет положение ортопноэ. Так же помним про всякие

положения молящегося муллы, легавой собаки, про это тоже водицы можно налить.

Дальше мы смотрим на кожу. Оцениваем есть ли цианоз (из-за нарушения газообмена), лихорадочный

румянец или герпес (при пневмонии это характерно).

Дальше смотрим пальцы, а конкретнее ногтевые фаланги (часовые стекла, барабанные палочки и тд)

Дальше смотрим есть ли отеки, асцит и тд.

И наконец смотрим грудную клетку. Тут мы оцениваем ее форму, участие в акте дыхания,

симметричность, переднезадний диаметр, конституцию(я уж не буду расписывать про астеников нормостеников и гиперстеников). Оцениваем ЧДД и помним, что преподу хорошо бы будет сказать, что мы типо делаем вид что считаем пульс, а сами в крысу оцениваем как часто пациент дышит. Также помимо частоты оцениваем глубину дыхания на глаз, ритм и экскурсию ГК при форсированном дыхании.

Диагностическое значение - постановка предварительного диагноза

22.Правила и последовательность выполнения осмотра при патологии сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.

Все почти то же самое, что и при осмотре при патологии респираторной системы, но давайте еще раз повторим с некоторыми оговорками.

Первое наверное всегда это положение больного. Например, при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации пациент будет лежать в постели на спине или правом боку с высоким изголовьем,

полусидячее или сидячее (чтоб уменьшить одышку из-за отека легких – застой в малом кругу). С острой сосудистой недостаточностью лежат горизонтально и без движений с низким изголовьем (чтоб кровка в голову попадала).

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. От самых банальных цианозов (из-за митральных стенозов) до желтухи. Тут еще бывают комбинации бледность + желтуха = инфекционный эндокардит.

Цианоз + румянец на щечках = митральное лицо. Помимо цвета можно обратить внимания на всякие высыпания (петехии) на коже или конъюнктиве глаз. На шее – пляска каротид или набухание яремных вен.

Смотрим на эпигастральную пульсацию. Не забываем, что она бывает патологическая (истинная) или физиологическая (ложная). Чтоб их отличить просим больного надуть живот (при физиологической эта пульсация либо пропадет либо станет намного меньше).

Оцениваем есть ли отеки, причем разные. Периферические (при ХСН) или например полостей каких-то типо асцита (при портальной гипертензии).

При осмотре области сердца смотрим есть ли сердечный горб (деформация ГК которая возникает из-за гипертрофии правого желудочка еще в детском возрасте, когда скелет полноценно не окостенел). Также оцениваем верхушечный толчок (это конечно полноценно оценивается при пальпации но визуально тоже чекнуть нужно).

Диагностическое значение - постановка предварительного диагноза

23.Правила и последовательность выполнения осмотра при патологии печени. Диагностическое значение.

Первоначально при осмотре обращают внимание на конституцию и массу тела человека. Так, например, значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней биливердина и всречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок. При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд), наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу. При осмотре больного также можно видеть следы расчесов на коже, гемморагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения:

1.так называемые «печеночные ладони»

2.изменение пальцев типа «барабанных палочек» «печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени.

Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп. «барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны

Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые “сосудистые звездочки” (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с ладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию). Живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами (“лягушачий живот”). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца. Осмотр живота может выявить наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую “caput medusae”. Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано