Вопросы и задачи пропед

Посмотрим отведение V1 – линия, идущая от сердца к электроду – затрагивает главным образом правый желудочек, а он имеет небольшую мышечную массу в сравнении с левым, поэтому, нарисуем вектор деполяризации – и вспоминаем, что результирующий вектор направлен вниз и вправо

Поэтому мы действительно получим ток + ионов к + электроду, но ток этот будет маленьким еще раз потому что результирующий вектор идет вниз и вправо из-за силы левого желудочка, из-за большей массы его кардиомиоцитов

Ну и соответсвенно, взглянув на V4 – оно затрагивает как раз ЛЖ понятно, что зубец будет большой

А вот дальше он опять немного снижается

Таким образом зубец достигает пика в V4, затем опять немного уменьшается

Зубец S

Ответственный за деполяризацию базальных отделов желудочков

Не самым удачным образом у меня на схеме, важно что его амплитуда растет от V1

Затем в V3 получается практически равные противоположные зубцы

И дальше зубец уменьшается

Все это из-за направления векторов деполяризации

Что за что отвечает

Тут для запоминания – только верхняя схемка, через что лучи проходят - за то и ответственно отведение:

*V2-V4 это передняя стенка по большей части

Электрическая ось сердца

- это суммарный вектор электродвижущей силы

Иными словами, это то что я описывал в зубцах как волны деполяризации. Каждый отдел сердца иннервируется как бы волной и маленькими векторочками, а суммарный – это тот, что определял наш зубец

Ну и нормальная ЭОС (электр. ось) выглядит как во втором стандартном отведении:

Виды ЭОС

Отклонение влево: наблюдается при гипертрофии ЛЖ, а также у тучных людей из-за высоко стояния диафрагмы – сердце поджимается и вектор смещается

Отклонение вправо: у худых людей из-за низкого стояния диафрагмы

Изменения на ЭКГ

Принцип заключается в том, что от стрелочки главного вектора деполяризации откладываются перпендикуляры на треугольник Эйтховена

И в зависимости от того, как направлена стрелочка – таким по размера будет зубец R:

Билет получился очень большой извиняюсь, но я надеюсь, что он внес какие-то основы и базовые вещи на счет ЭКГ и появилось понимание ваще че это за зубцы такие откуда они берутся, а лайфхаки для запоминания помогут раскачать вам ЭКГ на экзе ИУУУУ!

55.ЭКГ: изменения при трансмуральном инфаркте миокарда по стадиям. Топическая диагностика при инфаркте миокарда. Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ. Изменения при гипертрофии отделов сердца. Диагностическое значение.

ЭКГ: изменения при трансмуральном инфаркте миокарда по стадиям

Острейшая стадия

Вначале наблюдается смещение сегмента RS-T ниже изолинии и появление высоких коронарных зубцов Т, так как очаг повреждения располагается сначала субэндокардиально (для примера), а со временем из-за развития необратимого нарушения коронарного кровотока зона ишемии распространяется до эпикарда в течение 1-2 часов. Инфаркт становится трансмуральным.

На ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS-T выше изолинии. При этом сегмент RS-T сливается с положительным зубцом Т, образуя монофазную кривую.

Острая стадия

Инфаркт не стоит на месте и развивается дальше, но уже с образованием увеличивающейся зоны некроза в эндокарде.

На ЭКГ эти изменения выражаются в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, и снижением амплитуды зубца R. Сохраняется положение сегмента RS-T выше изолинии.

Через несколько суток от начала инфаркта наблюдается уменьшение величины зоны повреждения – в большинстве случаев это сопровождается депрессией сегмента RS-T до уровня изолинии. В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии на периферии очага, которая ведет к образованию отрицательного коронарного зубца Т.

Подострая стадия

Вэту стадию стабилизируется зона некроза и исчезает зона ишемии из-за того, что часть волокн из зоны ишемии некротизируется, а другая часть восстанавливается за счет улучшения коллатерального коронарного кровотока.

Врезультате сегмент RS-T возвращается к изолинии, также фиксируется патологический зубец Q, отрицательный зубец Т становится менее выраженным. К 6-8 неделе заболевания зубец Т может стать сглаженным или даже положительным.

Рубцовая стадия

В течение всей жизни человека над местом бывшего инфаркта миокарда – а ныне сформированного рубца, регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS.

Сегмент RS-T обычно на изолинии, так как отсутствует зона ишемии. Зубец Т может быть слабо отрицательным, сглаженным или положительным. Но довольно часто над областью рубца на ЭКГ фиксируются отрицательные зубцы Т.

Топическая диагностика при инфаркте миокарда

Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ:

Фибрилляция предсердий (мерцание предсердий) – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдаются частое беспорядочное, хаотичное, возбуждение и сокращение отдельных групп волокон предсердий, каждая из которых фактически является эктопическим очагом возбуждения.

Существует 2 основных ЭКГ-признака фибрилляции предсердий:

1)Отсутствие на ЭКГ во всех отведениях зубца Р. Вместо него частые нерегулярные волны фибрилляции предсердий – волны f

Нерегулярность желудочковых сокращений (различные по продолжительности интервалы R-R)

Изменения при гипертрофии отделов сердца. Диагностическое значение.

Гипертрофия ЛЖ

Изменяется соотношение зубцов R в грудных отведениях: Rv4 ≤ Rv5 > Rv6.

Увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2).

Смещение ЭОС влево. При этом RI> 15мм. RaVL ≥11 мм или RI+SIII≥25 мм.

Смещение сегмента RS-T ниже изолинии в V5, V6, I, aVL и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с

Гипертрофия ПЖ

Смещение ЭОС вправо (угол альфа больше 100 градусов).

Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (1 и 2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (5 и 6).

Появляется в отведении V1 комплекса QRS типа rSR´или QR.

Смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более

0,03 с.

Гипертрофия ЛП – чаще встречается при митральном стенозе

Засчет усиления асинхронизма деполяризации обоих предсердий формируется двухфазный зубец Р в отведениях: I, II, aVL, V5, V6 (раздвоение его вершины и увеличение продолжительности). Или так называемый Р-mitrale.

В противовес этому зубец Р в III отведении и в aVF становится сниженным, а при выраженной гипертрофии – отрицательным или двухфазным.

Гипертрофия ПП – чаще при хроническом легочном сердце

В отведениях II, III, aVF регистрируются высокие или умеренно увеличенные остроконечные положительные зубцы Р, амплитуда которых иногда превышает 2-2,5 мм. Увеличение амплитуды зубца Р в правых грудных отведениях менее выражено, чем в отведениях.

При наличии двухфазного зубца в V1 (это вариант нормы, как вы помните) преобладает его первая положительная фаза.

В отведениях I, aVL, V4, V5 фиксируется сглаженный зубец Р.

Зубцы Р в отведениях - II, III, aVF, V1, V2 имеют характерную форму – они высокоамплитудны с сохраненной продолжительностью (как в норме) и имеют заостренную вершину. Такая конфигурация зубцов называется Р-pulmonale.

Дополнительно! объяснение изменений на ЭКГ при трансмуральном ИМ: https://drive.google.com/drive/folders/1lQxyRg1opNzAQu19O6QwfXg4RaYdggbE

56.Особенности нормальной ЭКГ в стандартных отведениях, интерпретация отклонений от нормы. Усиленные однополюсные отведения. Особенности нормальной ЭКГ в этих отведениях.

Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных отведениях называется одноканальной ЭКГ. Стандартные отведения определяются разностью потенциалов между:

1.левой рукой и правой рукой - это показатель работы передней стенки сердца;

2.между левой ногой и правой рукой - это суммарное отражение 1 и 3 отведений;

3.между левой ногой и левой рукой - это показатель работы задней стенки сердца.

Отведения образуют треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах на конечностях. В середине - электрический центр сердца. Электрод на правой ноге предназначен для заземления.

Линия, соединяющая два электрода одного отведения, называется осью отведения. Когда вектор электрического заряда сердца находится в отрицательной части оси отведения, то записывается

отрицательное отклонение - зубцы Q, S, если вектор находится в положительной части оси отведения, то записывается положительное отклонение - зубцы P, R, T.

Усиленные однополюсные определяются разностью потенциалов между:

•между левой ногой и объединенными руками (aVF) - это показатель работы задне-нижней сердечной стенки;

•между левой рукой и объединенными левой ногой и правой рукой (aVL) - это показатель работы левой передне-боковой стенки;

•между правой рукой и объединенными левой ногой и левой рукой (aVR) - это показатель работы правой боковой стенки.

Нормальная ЭКГ

Нормальная электрокардиограмма представляет собой последовательность таких элементов как:

1.нулевая линия;

2.маленький зубец Р - в норме продолжительностью 0,7 - 0,12 секунд и амплитудой 0,5 - 2,5 мм; отображает Возбуждение предсердий; положителен в 1 и 2 стандартном, 3 и 6 грудных отведениях; отрицательный в отведениях aVR. В других отведениях может быть положительным, отрицательным или двухфазный.

3.небольшой ровный сегмент PQ; отрицательный зубец Q (может отсутствовать) - в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 - 0,5 мм; деполяризация межделудовочковой перегородки.

4.высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный; отражает процесс распространения возбуждения по миокарду передней, боковой стенок правого и левого желудочков. Увеличивается от грудных отведениях 1-4, затем уменьшается к 5-6.

5.зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм; отражает процесс деполяризации базальных отделов межжелудочковой перегородки желудочков и и нижней стенки. Уменьшается от 1-2грудного отведения до 4, а в 5-6 грудных может отсутствовать.

6.ровный сегмент ST;

7.округлый положительный зубец Т - в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R; в норме всегда положителен в 1,2 стандартных и 3-6 грудных, отрицателен в aVR.

8.очень низкий округлый положительный зубец U.

Норма интервалов составляет:

1.P-Q - продолжительность 0,2 - 0,8 секунд;

2.P-R - продолжительность 0,18 - 0,2 секунд;

3.QRST - продолжительность 0,38 - 0,55 секунд;

9. QRS - продолжительность 0,06 - 0,1 секунд; время необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по АВ-узлу.

4.S-T - продолжительность 0,35 - 0,44 секунд.

Аритмия

Размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

Гипертрофия предсердий

При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными. Встречается при митральных пороках, поэтому такой зубец Р называется P. mitrale. Отклонение электрической оси влево R1>R2>R3. Амплитуда зубца R меньше, чем в норме, а S – больше нормы.

Гипертрофия правого предсердия – увеличенная амплитуда зубца Р, остроконечная форма, выражены в 2,3 стандартных и правых грудных отведениях. Так как чаще всего встречается при легочной патологии, зубец носит название P.pulmonale. Электрическая ось смещается вправо, то есть R3>R2>R1. Увеличивается амплитуда зубца зубца R, уменьшается зубец S. Нарушение реполяризация выражены в 3 и 2 стандартных отведениях, aVF, V1-2.

Блокада

При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными. Комплекс QRS доходит до верхней границы нормы, а в некоторых случаях свыше 0,10с.

Ишемическая болезнь

При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

Перикардит

При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т - положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т - отрицательный и острый.

Миокардит

При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

Тромбоэмболия

При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS - Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

Гипокалиемия

При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме - депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

Подробнее об отконениях от нормы при различных патологиях во всех отведения. (Советую не пренебрегать)

Параксизмальная такхикардия – поток экстрасистол (более 5 подряд), учащение сердечного ритма до 160-250 в 1 минуту (ритм правильный и гетеротропный).

В зависимости от расположения эктопического очага различают:

•Суправентрикулярная тахикардия – изменён Р зубец

•Желудочковая тахикардия – деформированные желудочковые комплексы (ширина QRS превышает 0,12с, сегменты ST и зубцы Т расположены дискортантно основному зубцу). Зубцы Р отсутствуют.

Фибрилляция предсердий

Мирцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма, при котором происходит хаотичное возбуждение с посоледующим сокращением отдельных миофибрилл предсердий с частотой 350-700 в мин. Различают постоянную форму и параксизмальную (приступообразную). В зависимости от частоты сокращений желудочков:

•Тахисистолическая форма (ЧСС>90 в 1 минуту)

•Нормосистолическая (60-90 в 1 мин. )

•Брадисистолическая (ЧСС <60 в 1 мин. )

Вместо зубца Р регистрируются волны фибрилляции (волны f) в 1-2 грудных отведениях, в aVF, в 3 стандартном. В зависимости от амплитуды различают крупно- (f>0 ,5мм) и мелковолновую форму мерцательной аритмии.

Нерегуляторность интервалов R-R по продолжительности.

Трепетание предсердий – хаотичное возбуждение с последующим сокращением отдельных групп миофибрилл с частотой 200-400 в 1 минуту. В отличие от мерцательной аритмии, волны f более крупные и поддаются счету. Различают регуляторныю (определенное количество трепетаний предсердий приходится на желудочковый комплекс) и нерегуляторную. При регуляторной форме интервалы R-R одинаковые, при нерегуляторной – разные.

Синоатривентрикулярная блокада – нарушение проводимости импульса от СУ к предсердиям. Степени:

1.Замедленная проводимость на отдельном участке – диагностика только при регистрации специальных отведений.

2.Часть синусовых импульсов не достигает предсердий, различают два типа:

•Выпадение одного из сердечных циклов, выделяется пауза в два раза длиннее обычной.

•Постепенное замедление синоатрикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла. Признаки: интервал Р-Р с блокированным комплексом короче удвоенного

предшествующего интервала; интервал Р-Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующий ей, перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р-Р.

3. Полная синоатрикулярная блокада – синусовые импульсы не достигают предсердий. Появляются замещённые ритмы, исходящие из предсердий, атриовентрикулярного узла или из желудочков.

Атриовентрикулярная блокада (предсердный-желудочковая)

Степени:

1. Удлинение P-Q более 0,2с.

2. Импульсы не проводятся от предсердий к желудочкам:

• Мобитц -1: постепенное удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочково комплекса – период Венкебаха-Самойлова.

• Мобитц-2: выпадение желудочковых комплексов без предшествующего постепенного удлинения интервала P-Q.

3. Импульсы не передаются от предсердий и желудочков, в связи с чем они функционируют независимо друг от друга.

Выявляются зубец Р, возникающий с частотой, характерной для работы СУ (40 в мин).

Блокады ножек пучка Гиса.

Отражается на желудочковом комплексе, в связи с замедлением проведения импульса по желудочкам желудочковый комплекс уширен. При неполной блокаде 0,1-0,12с, при полной более 0,12с.

•Блокада правой ножки – желудочковый комплекс типа rSR/ RsR в отведениях V1-2. В левых грудных отведениях – выявляются широкие зубцы S (в стандартных отведениях, aVL, aVF). Нарушение реполяляризации – депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т выражены в правых грудных отведениях.

•Блокада левой ножки – отклонение электрической оси сердца R1>R2>R3 в 1 стандартном, aVL, V5-6, отсутствует зубец Q, зубец R расщеплен. В отведениях V1-2, aVF, 3 стандартном форма желудочкового комплекса RS/QS. Отрицательный Т, депрессия ST в 1 стандартном, aVL, V5-6.

57.Экстрасистолии. Классификация. Клинические проявления. Диагностика экстрасистолии по ЭКГ. Классификация экстрасистолии по ЭКГ-признакам.

Экстрасистола – преждевременное внеочередное возбуждение с последующим сокращением сердца.

Экстрасистолы – преждевременные комплексы, обычно имеющие фиксированный интервал сцепления с предшествующим импульсом базисного ритма.