Вопросы и задачи пропед

4.Интервала Q-T

5.Электрокардиографическое заключение Зубцы, оценка зубцов и принцип ЭКГ

Немного про то что вообще такое зубцы, интервалы, почему возникают

Для объяснения возьмем кусочек клеток миокарда и подключим к каждой стороне полюсы – отрицательный и положительный

Деполяризация – это процесс когда отрицательный заряд мембраны становится положительным – т.е. волна деполяризации – это поток положительных ионов

1. Положительный зубец – возникает когда поток положительных ионов идет к положительному электроду

2. Отрицательный зубец – когда поток ионов идет ОТ + электрода

3. Реполяризация – это возвращение отрицательного заряда мембраны – т.е. поток отрицательных электронов, соответственно, когда поток реполяризации идет к отрицательному полюсу – ЭКГ машина регистрирует это как положительный зубец

4. Помимо этого, что означает плоский промежуток на изолинии? Он появляется в двух вариантах:

1)Нет никакой электрической активности

2)Электрическая активность сердца движется перпендикулярно оси отведения – можно сказать, что образуются два равных зубца, один отрицательный, другой положительный, а ЭКГ преобразует такую штуку – в плоский сегмент

Зубцы

Теперь разберем каждый зубец, но перед этим необходимо знать проводящую сисетму сердца:

Зубец P

Возбуждение начинается с Синоатриального узла

Деполяризуются предсердия, а главный вектор деполяризации направлен вниз и в сторону + электрода

Получается + ток ионов идет к + электроду – возникает положительный зубец Р

Амплитуда ≤ 15-25 мм Продолжительность ≤ 0.008-0.10

Сегмент PR

Дело в том, что как только деполяризация доходит до АВ узла, он не собирается сразу передавать заряд дальше по сердцу, он накапливает вокруг себя эти положительные заряды

Поэтому на короткиq промежуток времени происходит задержка – так возникает этот плоский сегмент PR

!!! Этот сегмент где-то называют PQ в том числе и в рт, я думаю pr для того чтобы обозначить время до деполяризации желудочков

Длина PQ (PR) – 0.12-0.18 с

Зубец Q

Теперь АВ узел отправил потенциал действия вниз, а ниже по проводящей системе – межпредсердная перегородка, которую иннервирует 2 ножки пучка Гиса

Важно, что за перегородку главным образом ответсвенна именно ЛЕВАЯ НОЖКА

Теперь если мы проведем векторы возбуждения от левой ножки так, чтобы охватить перегородку – главный вектор деполяризации будет направлен в основном ОТ

положительного полюса

+ ионы движутся ОТ + полюса и следовательно возникает отрицательный зубец Q - возбуждение перегородки

Амплитуда < ¼ зубца R Продолжительность < 0.03 сек

Зубец R

Теперь волна деполяризации распространяется по обеим ножкам и волокнам Пуркинье, деполяризуя желудочки

Деполяризуется правый желудочек – его

основной вектор направлен вниз и влево

Деполяризуется левый желудочек – его вектор направлен вправо

НО левый желудочек более мощный, в нем больше кардиомиоцитов, больше клеток возбуждается, поэтому

Из матеши – суммирующий вектор будет

где-то посередине и вниз НО из-за того, что ЛЖ более мощный – вектор немного смещается в его сторону, поток + ионов максимально идет к + полюсу – поэтому

возникает этот высокий положительный зубец R – деполяризация желудочков – боковые стенки и

Зубец S

Деполяризация желудочков продолжается и распространяется уже и на верхние отделы желудочков (на основание сердца)

Двигаясь сверху вниз, основные векторы деполяризации направлены ОТ + электрода – получается отрицаетльный зубец S

Продолжительность < 0.06 с (0.1с)

Амплитуда ≤ 20mm

Сегмент ST

Миокард желудочков полностью деполяризован и никакого движения волны потенциала действия не

наблюдается – а когда нет движения ПД – возникает плоский сегмент на изолинии

Допускается элевация сегмента до 1-2mm в правых грудных отведениях и до 1 mm в левых грудных отведениях

Зубец T

Как мы знаем, когда ткань деполяризуется, для того, чтобы быть снова простимулированной – она должна реполяризоваться, вернуться к своему потенциалу покоя, а это отрицательный заряд

Как мы видим, волны реполяризации идут снизу вверх от желудочков

Реполяризует правый, левый и общий вектор должен быть

где-то посредение, НО опять же левый желудочек больше, его вектор сильнее и он немножко стягивает на себя результирующий вектор деполяризации

И таким образом отрицательные ионы (т.к. реполяризация) идет к отрицательному полюсу, но немного правее чем надо – получаем положительный зубец Т не очень большого размера – реполяризация желудочков

Амплитуда 1/3 R

и <6 mm в отведениях от конечностей и < 16mm в грудных отведениях

Продолжительность < 0.16 сек

Разобрав подробно зубцы и сегменты, понятно какой зубец за что отвечает и откуда взялись плоские сегменты на изолинии и можно ответить почему для нас это важно в диагностике – оценив длину – можно увидеть задержки в проведении деполяризации – возможно это какие-то блокады определенных ножек или путей, по зубцам тоже понятно, что, если зубец мал – возможно это сердечная недостаточность и т.п.

Отведения

Отведения очень важны, потому что нам важно понять какой конкретно отдел сердца пострадал

Зазубрить это конечно можно, но у меня есть отличный способ запомнить какое отведение за какой отдел сердца отвечает

Стандартные отведения от конечностей

Треугольник Эйтховена наглядно показывает где какие электроды и какое это отведение

Теперь простой способ запомнить за что же отвечает каждое отведение

На этой схеме изображены 3 стандартных отведения

В центре треугольника Эйтховена – расположено сердце, поэтому располагаем в каждом отведении электроды по отношению к

сердцу

Например, разберем отведение II – отрицательный электрод – на правой руке, а положительный – на левой ноге

Получается что электроды расположены по так вот по косой

Все зубцы мы разбирали именно по этому

отведению

Теперь просто представьте, что вместо положительного электрода у вас глаз

А куда смотрит этот глаз – за ту область и отвечает данное отведение

Таким образом I – это главным образом верхняя левая боковая стенка

II, III – верхушка сердца и передние отделы

Вопрос как выглядят ЭКГ в каждом из этих отведений – они выглядят одинаково, можете сами проверить, разбирая результирующие вектора, изменения будут, но незначительные

Усиленные отведения от конечностей

avR

R – означает right – то есть отведение усилено от правой руки

Особенность в том, что

электродов тут 3 и возникает вопрос как тут провести вектор

На той стороне, где у нас два отрицательных электрода – находим серединку и от нее проводим прямую до положительного электрода – такая тут получается результирующая ось

Просто представьте, что – полюса у вас суммировались и полюс просто переехал на середину

Соответсвенно теперь все векторы мы соотносим к новому минус полюсу и нашей оси

Разберем первый зубец – это наш зубец P – волна деполяризации направлена к АВ узлу и что мы видим

Деполяризующая волна + ионов напрвлена ОТ + электрода к – соответственно получается отрицательный зубец P

А в стандартных он был положительным

Так вот особенность этого отведения в том, что оно полностью обратное

Чтобы это лучше отложилось – попробуйте провести результирующие вектора деполяризации хотя бы для парочки зубцов

А чтобы понять за какую часть сердца отвечает это отведение – опять представляем вместо + электрода глаз и смотрим:

-правый желудочек

-базальные отделы (более верхние) межжелудочковой перегородки

-на рисунке оранжевые

avL

Принцип отведения абсолютно такой же, а ЭКГ будет выглядеть так же, как и в стандартных отведениях

Оно ответственно за:

· Верхнюю латеральную стенку левого желудочка (как стандартное I отведение)

avF

Отведение усилено от ноги f-foot;

Выглядит тоже как стандартное

Ответственно за:

· нижнюю стенку (как стандартные II, III)

Грудные отведения

Правило сьемки грудных отведений – активный электрод+ - устанавливается на передней пов-ти грудной клетки, а пассивный – представляет собой сумму потенциалов с трех конечностей

Места установки электродов

V1 – 4е межреберье справа

V2 – 4е межреберье слева

V4 – 5е межреберье по среднеключичной

V5 – 5е межреберье по передней подмышечной

V6 – 5е межреберье по средней подмышечной

V3 – между V2 и V4

Нам нужно запомнить в этих отведениях 2 важные вещи

Зубец R

-как мы помним положительный зубец, отвечающий за деполяризацию желудочков – боковых и передней стенок

Как видно на схемке – он постепенно увеличивается от V1 к V6 – это очень важно для анализа ЭКГ поскольку это не патология, так происходит из-за особенностей отведений