Вопросы и задачи пропед

Объективно: состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ. Тахикардия. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, 36 дыхательных движений в 1 минуту. Грудная клетка асимметрична, выбухает левая половина. Левая половина грудной клетки в акте дыхания не участвует. При перкуссии слева определяется тупой перкуторный звук. Дыхание слева бронхиальное.

1. О каком синдроме идет речь?

синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс)

2. Какие причины могут привести к его развитию?

скопление в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата), скопление в плевральной полости невоспалительной жидкости (транссудата) - при сердечной недостаточности, заболеваниях почек и др., травма грудной клетки мб и тд

3. Изменения голосового дрожания.

Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует

4. Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить, какие в них могут быть изменения?

Клин. анализ крови (неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, ускорение СОЭ) ; исслед-е плевральной жидкости - диф диагностика между экссудатом и транссудатом + установка этиологии основного заболевания ( экссудат - белок более 2,5%, удельный вес более 1,015 г/л, проба Ривальты положительная,

транссудат - белок менее 2,5%, удельный вес менее 1,015 г/л, проба Ривальты отрицательная)

5. Какие инструментальные методы исследования необходимо назначить, какие в них могут быть изменения?

рентгенография грудной клетки: при экссудативном плеврите - гомогенное затенение по косой линии (линия Дамуазо) с максимумом по задней подмышечной линии и снижением ур-ня в направлении к позвоночнику и грудине. Смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии транссудата уровень затенения (жидкости) - горизонтальный.

Задача №24

Мужчина 29 лет доставлен в больницу машиной скорой помощи с жалобами на приступ удушья. Приступ возник 2 часа назад при контакте с шерстью кошки, когда был в гостях.

В анамнезе: отягощенная наследственность по бронхиальной астме, эпизоды кашля и свистящего дыхания при контакте с резкими запахами, проходящие самостоятельно.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Одышка экспираторного характера. Дыхание над всей поверхностью легких жесткое, большое количество сухих свистящих хрипов.

1.О каком синдроме можно думать?

2.Механизм возникновения?

3.Перечислить все известные причины, приводящие к развитию данного синдрома.

4.Какие изменения могут быть выявлены при исследовании мокроты больного?

5.Меры профилактики.

Задача №25

Больной К., 42 лет жалуется на повышение температуры тела до 38,0°С., кашель с небольшим

количеством светлой мокроты, слабость, потливость. Заболел неделю назад. После переохлаждения появился насморк, сухой кашель. Продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось, поднялась температура до 38,0°С., появился кашель с мокротой.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение активное. Кожа гиперемирована. Тахикардия. Дыхание 24 дыхательных движений в 1 минуту. Грудная клетка обычной формы. Дыхание слева под лопаткой жесткое, там же влажные мелкопузырчатые, звучные хрипы.

1.О каком синдроме можно думать? Синдром очагового уплотнения легочной ткани

2.Перечислить возможных возбудителей заболевания. Стафилококки, стрептококки, вирус гриппа, орнитоз,

реже грибки - при кандидозе. + изначально может быть вызвано хим. и физическими раздражителями (вдыхание паров кислот, ушиб легкого)

3.Данные сравнительной перкуссии. Притупленный звук

4.Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть изменения?

1)клин. анализ крови : умеренный лейкоцитоз (менее 15),мб сдвиг формулы влево, умеренное ускорение СОЭ(менее 40).2)мокрота: слизисто-гнойная ,много лейкоцитов, клетки слущенного эпителия, альвеолярные макрофаги, обильная смешанная флора.

5. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть изменения?

Рентген: очаговое затемнение легочной ткани, усиление легочного рисунка.

Задача №26

Больной У., 44 лет жалуется на рвоту типа «кофейной гущи». В прошлом ничем не болел.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Пульс 98 ударов в 1 минуту, ритмичный, наполнения ниже среднего. Артериальное давление 95/50 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

1.О какой патологии можно думать?

Желудочное кровотечение

2.Что может быть причиной данного осложнения?

Дуоденальная язва, гастрит, желудочная язва

3.Перечислить другие осложнения данного заболевания.

Постгеморрагический шок, геморрагический шок

4. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть выявлены изменения?

Общий анализ крови: эритроциты, Hb, Tr, Ht – снижаются. СОЭ - повышается.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. После того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Коагулограмма – дополнительный источник, поскольку после острых профузных кровотечений активность свёртываемости крови значительно возрастает.

Биохимический анализ - рост мочевины на фоне нормальных показателей креатинина.

Тест на скрытую кровь (проба Грегерсена).

5. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть выявлены изменения?

Контрастная рентгенография - состояние стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. в В случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если лечебное учреждение располагает аппаратурой данного класса.

Задача №27

Больной Ш., 65 лет жалуется на рвоту после еды в течение последних нескольких дней, в рвотных массах отмечает пищу, съеденную накануне, отрыжку с запахом «тухлого яйца». В течение полугода отмечает снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области после еды. Появилось отвращение к

мясу.

Объективно: Кожа бледная. Тургор тканей снижен. Живот мягкий, безболезненный.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдром неязвенной диспепсии

2. Проявлением какого заболевания является этот синдром?

Рак желудка

3. С чем связана рвота?

Расстройство аккомодации желудка(способность фундального отдела желудка к расслаблению после приема пищи, нарушение распределения пищи в желудке и раннее насыщение)

4. Перечислить другие осложнения данного заболевания.

Слабость, снижение МТ, быстрая утомляемость, бледность слизистых и кожных покровов, может развиться синдром избыточного бактериального роста( урчание, вздутие, непереносимость молочных продуктов, неустойчивый стул)

5. Какие необходимо сделать лабораторно-инструментальные методы исследования?

Клинический анализ крови

Исследование желудочного сока

H. pylori

ФЭГДС с биопсией(для оценки степени воспаления, атрофии и слизистой желудка)

Рентген желудка

Задача №28

Больной Р., 38 лет жалуется на общую слабость, головокружение, жидкий стул черного цвета в течение 3-х дней. В течение последних 5 лет периодически беспокоила боль в эпигастральной области через 2-3 часа после еды, а также ночью, периодически отмечал изжогу.

1. О каком заболевании можно думать?

Синдром язвенной диспепсии (язва ДПК)

2. Какое развилось осложнение?

Кровотечение из язвы (черный стул - мелена) Темный цвет испражнений при мелене обусловлен образованием солянокислого гематина (гемина), образующегося при взаимодействии соляной кислоты с молекулами гемоглобина.

3. Перечислить другие осложнения данного заболевания.

Перфорация (прободение язвы в свободную БП)

Стеноз привратника

Пенетрация (распр. язвы за пределы ДПК в окружающие органы и ткани)

4. Какие лабораторные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть изменения?

общий анализ кала

клинический анализ крови ( к концу первых суток развивается нормохромная анемия)

Исследование кала на скрытую кровь(резко положительная реакция)- дороговато, но хорошо если можно сделать

5. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить, какие в них могут быть изменения?

УЗИ Рентген желудка и ДПК

ФЭГДС с биопсией( обнаружение язвенной болезни, опухоли и другие заболевания желудка)

Задача №29

Больной Д., 30 лет жалуется на острую интенсивную боль в эпигастральной области, по типу «удар кинжала в живот». В течение 12 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Артериальное давление 85/50 мм рт. ст. Живот «доскообразный».

1.О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

2.Данные пальпации живота.

3.Какие необходимо сделать лабораторные методы исследования, какие будут выявлены изменения?

4.Какие необходимо сделать инструментальные методы исследования, какие будут выявлены изменения?

5.Перечислить другие осложнения язвенной болезни.

Ответ:

1.Перфорация язвы 12-перстной кишки.

2.Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92%. В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского

– 98%. При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом DeQuerven).

При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

3. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять по стандартам для тяжелых больных, утвержденным в лечебно-профилактическом учреждении.

1.определение общего анализа крови и гематокрита,

2.биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови,

3.определение группы крови и Rh-фактора,

4.кардиолипиновая реакция (кровь на RW),

5.исследование крови на ВИЧ-инфекцию,

6.длительность кровотечения, свертываемость,

7.ПТИ (протромбин по Квику, МНО),

8.анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

4. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При эндоскопическом исследовании возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.

5. Другими осложнениями являются кровотечение, стеноз привратника и 12-ти перстной кишки, пенетрация.

Задача №30 (Дополню когда пройдем эту тему)

Больная К., 42 лет жалуется на обильный пенистый стул 3-4 раза в сутки, непереносимость молока, похудание, вздутие живота, урчание в животе, общую слабость. Указанные жалобы отмечает около 2-х последних лет, которые развились после операции – резекция 1,5 м тонкой кишки.

Объективно: масса тела снижена, кожа бледная, сухая. Живот вздут.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдромы тонкокишечной диспепсии - синдром мальабсорбции

2. Данные пальпации живота.

Болезненность живота в точке Поргеса, громкое урчание, «шум плеска» в проекции слепой кишки. Точка Поргеса – зона гипогастрального сплетения

3.Какие лабораторные исследования необходимо назначить.

1.Клинический анализ крови

2.Биохимический анализ крови

4.Какие изменения в них будут выявлены?

1.Клинический анализ крови – анемии, Возможен умеренный лейкоцитоз, Возможно умеренное ускорение СОЭ

2.Биохимический анализ крови - Снижение общего белка за счет альбуминов, уровня кальция, железа, калия, натрия, магния, реже — гиполипедемия, снижение уровня глюкозы

5.Какие инструментальные методы обследования необходимо назначить.

· Эндоскопические методы - Взятие биопсии и гистологическое исследование позволяет диагностировать целиакию, болезнь Уиппла, лимфому тонкой кишки

· Рентгенологические методы - Рентгенологическое исследование костей, денситометрия — остеопороз

Задача №31 (Дополню когда пройдем эту тему)

Больная Т., 22 лет отмечает частый жидкий стул до 15-20 раз в сутки, малыми порциями с примесью крови и слизи, повышение температуры до 38,3°С. Заболела остро.

1. О каком синдроме можно думать?

синдром толстокишечной диспепсии (колитический синдром)

2.Какая наиболее вероятная причина его?

• Воспалительные болезни кишечника – болезнь Крона, язвенный колит

●Рентгенологические методы

5.Какие в них могут быть выявлены изменения?

●Эндоскопические методы - Взятие биопсии и гистологическое исследование позволяет диагностировать целиакию, болезнь Уиппла, лимфому тонкой кишки

●Рентгенологические методы - Рентгенологическое исследование костей, денситометрия — остеопороз

Задача №33

Больная И., 40 лет жалуется на приступы резкой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в правое плечо, в межлопаточное пространство. Боль возникает после приема жирной и острой пищи. Болеет в течение 2-х лет. Указанные приступы повторяются 1 раз в 1-2 месяца. Год назад после продолжительного приступа боли (более суток), больная отмечала желтушность кожных покровов, появление обесцвеченного кала и мочи цвета «пива».

Объективно: состояние удовлетворительное. Конституциональный тип гиперстенический, питание повышено. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдром поражения желчевыводящих путей

2. Перечислить возможные причины данного синдрома.

Билиарные дисфункции, холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.

3. Чем обусловлено изменение цвета кала и мочи?

В норме: в печени после связывания билирубина с глюкуроновой кислотой (связанный билирубин) он через желчные протоки попадает в 12ПК, дальше под действием бактериальных ферментов превращается в стеркобилиноген и уробилиноген. Стеркобилиноген превращается в стеркобилин и окрашивает кал в коричневый цвет. Уробилиноген всасывается в тонкой кишке – идет обратно в печень и фильтруется почками, обеспечивая цвет мочи.

При механической желтухе в данном случае: образуется конъюгированный билирубин, но нарушена экскреция в просвет 12 ПК. В крови повышено содержание конъюгированного билирубина, он фильтруется почками, придавая моче темный цвет. Стеркобилин не образуется, поэтому кал обесцвечен.

4. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

1)УЗИ брюшной полости: утолщение, неровность стенок желчного пузыря, его деформация, наличие конкрементов в желчных путях, иногда отключенный желчный пузырь.

2)Гепатосцинтиграфия: нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

3) Для уточнения диагноза используют холецистохолангиографию (пероральную, внутривенную, ретроградную, чрескожно-чреспеченочную)

5. Какие изменения могут быть в биохимическом анализе крови.

Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. Повышение гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы.

Задача №34

Больной Т., 39 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, усиливающийся в ночное время, тяжесть в правом подреберье, незначительную общую слабость.

Анамнез: в течение последнего года принимал анаболические гормоны, биологически активные пищевые добавки. Вышеперечисленные жалобы беспокоят около 2 недель.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа желтушная, с оливковым оттенком. На коже множественные следы расчёсов. Размеры печени по Курлову: 14 х 13х 12 см.

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине?

Подпеченочная (механическая) желтуха. Холестаз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Бх анализ крови на свободный и связанный билирубин, трансаминазы крови (для исключения гепатоцеллюлярной желтухи), щелочная фосфатаза, желчные кислоты в крови. Анализ мочи - снижение уробилина в моче (изменение цвета), анализ кала - кал ахоличен.

3. Какие изменения могут быть выявлены в анализах?

В сыворотке крови повышается в основном прямой, а также непрямой билирубин, повышение щелочной фосфатазы, желчных кислот, холестерина, меди. В моче уробилина отсутствует.

4. Какие инструментальные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь).

5. Какие изменения ожидаете выявить в результатах исследований?

См. Вопрос 3

Задача №35

Больной П., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху, увеличение живота в размерах, тошноту, общую слабость, сонливость, постоянную ноющую боль в правом подреберье. Около 10 лет использует внутривенно психотропные вещества. Около 7 лет назад были обнаружены маркеры вирусного гепатита (HBV инфекция). В течение последнего года отметил увеличение живота в размерах, ноющую боль в

правом подреберье, снижение аппетита.

Объективно: Состояние тяжёлое. На вопросы отвечает медленно, но правильно. Тест связи чисел выполнить не удалось. Питание снижено. Кожа желтушная. На лице, плечах – сосудистые звездочки.

Живот увеличен в объеме. Пальпируется плотная, безболезненная печень. Размеры печени по Курлову: 15х13х12 см. Селезенка пальпируется на 3 см. ниже реберной дуги.

1. Назвать основные синдромы?

Гепатоцеллюлярная (паренхиматозная) желтуха. Печеночная энцефалопатия. Гепатомегалия.

2. Выделить клинико-лабораторные и клинико-инструментальные синдромы.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный) - синдром, проявляющийся признаками нарушения функций печени.

3. Причина увеличения размера живота.

Гепатомегалия, возможно портальная гипертензия и асцит

4. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Клинический и бх анализ крови: снижение в крови общего белка, альбумина, протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина, холестерина, β-липопротеинов, аммиака, ароматических аминокислот - как результат повреждения клеток печени и нарушения синтетической функции печени.

5. Какие инструментальные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

УЗИ органов брюшной полости

Задача №36

Больная П., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на желтуху, общую слабость. Около года назад при профилактическом обследовании выявлены повышения АСТ и АЛТ превышающие норму не более чем в 2 раза. Других обследований не проводилось. В течение последнего года отметила нарастание слабости. Из анамнеза известно, что страдает аутоиммунным тиреоидитом и ревматоидным артритом.

Объективно: отмечается желтушность кожи. Размеры печени по Курлову: 14х13х12 см. Селезенка пальпируется на 3 см. ниже реберной дуги. При обследовании выявлены антинуклеарные антитела, повышение АЛТ и АСТ более 5 норм.

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

Синдром печеночной желтухи, гепато-лиенальный синдром, синдром цитолиза, раз есть ревматоидный артрит – суставной синдром.

2. Какая наиболее вероятная причина развития данного синдрома?

Аутоиммунный гепатит печени

3. Назовите биохимический синдром у пациента.

Синдром цитолиза, повышение АСТ И АЛТ. Повышение антинуклеарных тел связано с ревматоидным артритом, и возможно у пациентки системная красная волчанка ( но данных задачи недостаточно)

4. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

Клинический анализ крови - анемия, лейкопения, ускорение СОЭ

БХ анализ крови - прямой билирубин повышен, АСТ,АЛТ, тимоловая проба повышена, сулемовая проба снижена, протромбин снижен, фибриноген снижен, Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия

IgA, IgG, IgM повышены