Вопросы и задачи пропед

Объективно: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, отеки лица и тела.

1. О каком, развившемся синдроме на данном этапе можно думать?

Синдром острой почечной недостаточности

2. Обосновать причины и патогенез развившегося синдрома у больного?

Причина: острое отравление уксусной эссенцией

Патогенез:

Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки ЖКТ и сосудистой стенки приводит к уменьшению ОЦК за счет потери ее жидкой части и развитию абсолютной гиповолемии → экзотоксический шок. Резкая гиперемия обожжённой слизистой оболочки способствует быстрому проникновению уксусной к-ты в кровеносное русло → резорбция → гемолиз эритроцитов (т.к. уксусная к-та относится к гемолитическим ядам).

Это приводит к развитию острого гемоглобинурийного нефроза: транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны канальцев вызывают поражение почек.

Развивающаяся острая почечная недостаточность объясняется закупоркой мочевых канальцев гемоглобином и продуктами его распада.

3. Перечислить периоды данного синдрома?

Выделяют 4 периода ОПН:

1.Период начального действия этиологического фактора

2.Олигоанурический период

3.Полиурический период

4.Выздоровление и восстановление диуреза

4.Какой ведущий клинический симптом отражает стадию заболевания?

Олигоанурия

5. Объяснит определяемые термины: полиурия, олигурия, анурия.

Полиурия - увеличение объема суточного диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости.

Олигурия – снижение суточного диуреза до 500-200 мл.

Анурия – прекращение мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 100 мл/сутки.

Задача 47

Больной Л., 52 лет амбулаторно обратился к врачу с жалобами на слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, тяжесть и постоянную ноющую боль в эпигастральной области.

В анамнезе: страдает язвенной болезнью желудка, около 10 лет. В предыдущие обострения боль в эпигастральной области имела чёткую связь с приёмом пищи.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Питание понижено. Тургор тканей снижен.

Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области. В клиническом анализе крови выявлено: гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 6,4×109/л, СОЭ 58мм/ч.

1. О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

Можно подумать о таком осложнении ЯБЖ, как кровотечение, т.к. снижен гемоглобин 106 г/л (N для мужчин 135-180 г/л) и увеличен показатель СОЭ 58 мм/ч (N 10 мм/ч) (лейкоцитоза, характерного для перфорации или пенетрации язвы, нет, N лейкоцитов 4-8,8*109 /л)

2. Какие лабораторные исследования следует дополнительно назначить.

анализ желудочного содержимого, анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена, бензидиновая проба)

3. Какие в них могут быть выявлены изменения?

нормоили гиперхлоргидрия, положительная реакция Грегерсена (- это исследование кала, направленное на обнаружение бессимптомного кровотечения пищеварительной системы)

4. Какие инструментальные исследования следует назначить?

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)-экстренная эндоскопия

5. Какие результаты инструментальных исследований Вы прогнозируете?

отек и гиперемия слизистой оболочки, эрозии, язвенные дефекты, следы старой и свежей крови

Задача 48

Больная Т., 43 лет отмечает кашицеобразный стул, черного цвета, нарастающую слабость, головокружение, данные симптомы беспокоят в течение 3 дней. В день обследования была кратковременная потеря сознания. Родственники вызвали скорую помощь, и пациентка

госпитализирована. В анамнезе язвенная болезнь 12 перстной кишки.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Питание удовлетворительное. Пульс 108 ударов в 1 минуту. Артериальное давление – 80/50 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдром желудочно-кишечного кровотечения (кровотечение как осложнение синдрома язвенной диспепсии 12п кишки, в данном случае оно именно из нее)

2. Какие лабораторные исследования требуется назначить.

Общий анализ крови (определить степень тяжести кровотечения), динамический мониторинг значений гемоглобина и гематокрита

Биохимические показатели крови

Группа крови и фенотип -переливание эритроцитов и свежезамороженной плазмы обычно требуется пациентам с массивным кровотечением при тяжелой степени кровопотери

Копрограмма

3. Какие результаты лабораторного обследования Вы прогнозируете?

ОАКснижение количества эритроцитов эквивалентное степени тяжести кровотечения (тут явно среднее или тяжелое по симптомам, будет 3,5•10*12/л- 2,5•10*12/л <2,5•1012/л>либо <2,5 •10*12/л ), снижение

уровня гемоглобина (83-100 либо меньше 83 г/л), лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, лейкоцитоз

БиохимияСнижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, изменения уровня холестерина, билирубина, трансаминаз

Копрограммасиндром вторичной мальабсорбции. Понятно что черный стул= гастродуоденальное кровотечение, НО может быть и так, что она поела активированный уголь, так что в любом случае надо смотреть наличие крови в кале.

4. Какие инструментальные исследования следует назначить.

Фиброзофагогастродуоденоскопия

Множественная щипцовая биопсия из краёв язвенного дефекта с последующим патоморфологическим исследованием

УЗИ органов брюшной полости

Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью

ЭКГ

5. Какие результаты инструментального обследования можно ожидать?

ФЭГДСможет быть кровотечение различных видов (струйное аррозивное, просачивающееся, либо остановившееся: с тромбированным сосудом, с фиксированным тромбом, с множественными точечными плоскими пятнамималенькими тромбированными сосудами, либо язвенный кратер вовсе может быть чистым)

При биопсии может быть выявлено злокачественное новообразование

УЗИдля исключения большого новообразования, вовлечения других органов в процесс

Рентгенварикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка, опухоли пищевода и желудка, гастродуоденальные язвы больших размеров

ЭКГ – видимо, будет видно гипоксию миокарда из-за массивного кровотечения

Задача 49

Больной Л., 34 лет вызвал скорую помощь. Предъявляет жалобы на интенсивную опоясывающую боль в эпигастральной области, возникающую во время приёма пищи или сразу после еды. Боль сопровождается тошнотой, рвотой съеденной пищей. Рвота не приносит облегчения.

В анамнезе: Диагноз язвенная болезнь установлен 5 лет назад. Ранее при обострении отмечал боль в эпигастральной области через 2-3 часа после еды, боль купировалась приёмом пищи.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Питание понижено. Живот несколько вздут, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области.

1.О каком осложнении язвенной болезни можно думать?

Пенетрация язвы в поджелудочную железу

2.Какие лабораторные исследования следует назначить?

ОАК

Биохимический анализ крови

Копрограмма

3.Какие можно ожидать изменения в результатах анализов?

ОАКлейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

Биохимиягипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей.

Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы: для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.

4.Какие инструментальные исследования необходимо назначить?

Рентген

ЭГДС с биопсией

УЗИ

5.Какие результаты инструментального обследования можно ожидать?

при рентгенологическом исследовании выявляют углубление язвенной «ниши»

при ЭГДСвыявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию

биопсияпри ЯБ в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов

УЗИисключение или подтверждение вовлечения других органов

Задача 50

Больной Л., 72 лет амбулаторно обратился к гастроэнтерологу с жалобами на запоры. Стул 1 раз в 4-5

дней, полуоформленный или жидкий бордового цвета. Беспокоит так же вздутие живота, боль по всему животу. Газы отходят. Отмечает так же ухудшение аппетита, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что запоры отмечает около 5-6 месяцев. В течение 2 месяцев похудел на 7 кг. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Питание понижено. Тургор тканей снижен. Живот несколько вздут, при пальпации слепая кишка плотная, бугристая, малоподвижная. При выполнении клинического анализа крови выявлено: гемоглобин 60г/л, эритроциты 2,7×1012/л, СОЭ 38 мм/ч.

1. О каком синдроме можно думать?

Синдром толстокишечной диспепсии

2. Назовите наиболее вероятные причины данных изменений.

Болезнь Крона, язвенный колит, неправильное питание или однообразие продуктов в рационе, дисфункция органов ЖКТ, недостаток ферментов, стресс, пищевая инфекция

3. Какие ещё лабораторные исследования требуется назначить?

Б/х анализ крови, копрологическое исследование

4. Какие результаты лабораторного обследования Вы прогнозируете?

Б/х крови: диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия, гипопротеинемия)

Копрологическое исследование: кровь, слизь, гной, лейкоциты, эритроциты

5. Какие инструментальные исследования требуется назначить?

Ректоманоскопия, колоноскопия: гиперемия, отек слизистой, контактная и спонтанная кровоточивость, наличие эрозий, язв или опухолей.

Задача 51

Больной К 25 лет обратился к врачу с жалобами на отечность век, уменьшение диуреза за сутки, появление мочи цвета «мясных помоев», снижение аппетита, слабость, головную боль.

Из анамнеза: 3 недели назад перенес лакунарную ангину, лечился антибиотиками, самочувствие улучшилось. В течение последней недели поднялась температура до 37,5оС, 2 дня назад отметил отечность лица, головную боль, уменьшение количества мочи, изменение цвета мочи.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеки лица, поясницы. АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 60 удара в минуту.

Клинический анализ крови: эритроциты – 2,6×10*12/л, НЬ – 110 г/л,лейкоциты –- 5,7×10*9/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 25%, моноциты– 2%; СОЭ – 42 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – красно-бурый, рН нейтральная, удельный вес – 1039, белок – 0,7 г/л, лейкоциты –2-4 в поле зрения, выщелоченные эритроциты – сплошь покрывают поля зрения, цилиндры гиалиновые – 6-7 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: холестерин – 7,5 ммоль/л; креатинин – 0,19 ммоль/л, мочевина

–8,7ммоль/л.

1. Обоснуйте синдромы, выделите ведущий синдром

Синдром артериальной гипертензии (давление 160/100), остронефритический синдром - ведущий

2. Укажите причину развития ведущего синдрома?

бета-гемолитический стрептококк группы А, который первично вызвал ангину, а затем произошло иммунное повреждение клубочков

3. Оцените данные лабораторных исследований?

клинический анализ крови: эритроциты и гемоглобин снижены (из-за гематурии), лейкоциты и лейкоцитарная формула в норме, СОЭ ускорена;

биохимический анализ крови: холестерин, креатинин и мочевина повышены;

общий анализ мочи: цвет красно-бурый из-за макрогематурии, рН нейтральная (должна быть слабокислая), удельный вес повышен за счет эритроцитов, растворенных в моче, микропротеинурия из-за повреждения клубочкового аппарата, лейкоциты в норме, выщелоченные эритроциты говорят о почечной причине гематурии (повреждение клубочка), гиалиновые цилиндры повышены

4. Какие дополнительные лабораторные исследования?

Биохимический анализ крови на анти-о-стрептолизин

5. Перечислить инструментальные исследования для подтверждения диагноза?

УЗИ почек, обзорная рентгенография почек, радиоизотопная ренография, возможна также биопсия почки, но скорее всего здесь не нужна - необходимы для исследование поражения почек для подтверждения и уточнения остронефритического синдрома

Задача 52

Больная К. 40 лет.

Из анамнеза: в 20летнем возрасте диагностирован хронический гломерулонефрит. В течение последних 2 лет повышение АД до 180/110 мм./рт. ст. Нарушения диуреза не было. Месяц назад перенесла ОРВИ, состояние ухудшилось, уменьшился диурез, появились отеки на лице и туловище.

Объективно: больная бледная, отеки на пояснице, на передней брюшной стенке, на ногах. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной

линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над аортой, систолический шум. Пульс 92 в минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/120 мм. рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 2,6* 10 12 \л, Лейкоциты – 5,6 * 10 9 \л, СОЭ

– 36 мм в час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г\л, альбумины –32 %, глобулины – 58% (*1 – 15,2% * — 7,1% * — 35%), холестерин крови – 14,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, реакция — щелочная, белок – 3,2 г/л, эритроциты выщелоченные 10-12 в поле зрения, цилиндры зернистые (+).

1. Поставьте синдромный диагноз.

Остронефритический синдром

2. Укажите возможные причины анемии?

Макрогематурия

3. Какие лабораторные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

Биохимический анализ крови на анти-о-стрептолизин, чтобы подтвердить стрнептококковую этиологию гломерулонефрита

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

УЗИ почек, обзорная рентгенография почек, радиоизотопная ренография, возможна также биопсия почки необходимы для исследование поражения почек для подтверждения и уточнения остронефритического синдрома

5. Чем объясняется изменение границ сердца и аускультативных данных.

Вторичная (ренопаренхиматозная) артериальная гипертензия на фоне хронического гломерулонефрита: увеличение границ и смещение верхушечного толчка влево за счет гипертрофии миокарда левого

Синдром артериальной гипертензии - АД 170/110 мм.рт.ст., расширение границ сердца влево, акцент 2 тона на аорте

Мочевой синдром - микропротеинурия, лейкоцитурия, гематурия

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Хронический гломерулонефрит

4. Какие дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

Биохимический анализ крови на анти-о-стрептолизин УЗИ почек, обзорная рентгенография почек, радиоизотопная ренография, возможна биопсия почек можно также ЭКГ

5. Какие ожидаемые изменения лабораторных и инструментальных обследований?

Обнаружение повышения титра анти-о-стрептолизина, т.к. частые обострения тонзиллита + гломерулонефрит, возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк типа А

на УЗИ почки не изменены или уменьшены, эхогенность повышена, рентген также покажет размер почек, биопсию делают для определения состояния почечной паренхимы, скорее всего покажет склероз в клубочках и интерстиции

на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка из-за артериальной гипертензии

Задача 56

Больной К. 49 лет поступил в нефрологическое отделение Жалобы: на головную боль, головокружение, отеки лица, верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза: 5 лет отмечалась макрогематурия после проведения вакцинации. Сохранялось удовлетворительное самочувствие. Последние полгода отмечена артериальная гипертензия, отеки ног, лица, снижение суточного диуреза..

Перенесенные заболевания: частые ОРЗ, ангины.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отеки голеней. АД - 180/100 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево. Поясничная область отечна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

1. Выделите ведущие синдромы?

Острый нефритический синдром (гломерулонефрит), Мочевой синдром

2. Укажите признаки перечисленных синдромов?

– Острый нефритический синдром (АГ, отеки: лицо, поясница, гематурия) + частые ОРЗ и ангина

– Мочевой (гематурия, отеки)

3. Какие лабораторные исследования необходимо рекомендовать и какие изменения выявляются? (в душе не чаю, как лучше ответить, но попытаюсь)

метода стр 162-166 (но там в общем методы, поищу именно по синдромам)

4. Оцените цифры АД?

140/90 и выше – артериальная гипертензия

5. Обоснуйте изменения границ сердца?

Гипертрофией/дилатацией левого желудочка. В частности, дилатация ЛЖ является следствием его перегрузки, что наблюдается при повышенном АД (гипертоническая болезнь), (а также при пороках клапанов)