Вопросы и задачи пропед

Кал на панкреатическую эластазу (фермент ПЖ, который не разрушается в кишечнике – «показатель экзокринной функции ПЖ).

Кал на кальпротектин (белок, связывающий кальций и цинк, с АБ-действием, а также растворимой составляющей цитозоля нейтрофильных грунолоцитов) – повыш.уровень указывает на хронически

й или острый воспалит.процесс в слиз.оболочке кишечника.

Реакция на скрытую кровь (см. 62вопрос)

[просто знайте, что они есть] A. методы Исследование на яйца гельминтов(+ПЦР на комплекс) -

обнаружения паразитов на предметном столе (наносят тонкий мазок кала, после окрашивается), инфицировавших нижние отделы пищ.тракта.

B.Кал на Helicobacter pylori – ПЦР (генотипирование, чувствительность к АБ)

C.Бакпосев кала на патогенную и условно-патогенную флору с чувствительностью к а/б,

D.Исследование кала на микробиоту: бактериолог.посев=>микроскопия=>масс-спектрометрия=>ПЦР

E.Анализ кала на клостридии: посев на пит.среды=> выд.возбудителя=> опредение

концентрации=>выявление токсинов

Диагностическое значение исследования кала:

-Выявление заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря;

-Исследование физических, химических свойств кала;

-Исследование качественного состава кала (определение состояния процессов пищеварения);

-Выявление паразитарных заболеваний кишечника

Оценка копрограммы, норма и патология:

1.Количество кала - 100-200г в сутки, чем больше растительной пищи, тем больше кала (до 400-500г).

-больше 300г в сут. – диарея -меньше 100г в сут. – запор

2. Консистенция – умеренно плотная

1) плотная – запор 2) жидкая – недостаток всасывания воды или при воспалении (выделение слизи и экссудата) 3) мазевидная – много жира (хрон. Панкреатит) 4) пенистая – усиление брожения в толстой кишке

3.Форма – цилиндрическая. Крупные комки – длительное пребывание кала в кишке. Мелкие комки – при голодании, язве желудка и 12й. Лентообразная – при спазме прямой кишки. Неоформленный кал – мальабсорбция.

4.Запах – каловый. Запаха нет – задержка кала. Кислый при бродильных процессах. Усиленный при гниении.

5.Цвет – коричневый. Обесцвеченный – обтурация желчевыводящих путей. Серый – внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Черный – кровотечение из начала ЖКТ. Красный – кровотечение из толстой кишки. «рисовый отвар» - холера. Слизь, гной, алая кровь – дизентерия

6.Слизь – нет или скудно. Есть – поражение дистального отдела толстой кишки

7.Кровь – нет. Алая при кровотечении из дистальных отделов толстой кишки. Черный цвет - из начальных отделов ЖКТ

8.Гной – нет. Есть - Абсцессы, воспаление и изъязвление толстой кишки

9.рН – нейтральная. Кислая при бродильной диспепсии. Щелочная при активности гнилостной флоры

10.Реакция на кровь Грегерсена «-». + при кровотечении

12.Реакция на стеркобилин +. «-» при обтурации желчного протока

13.Реакция на билирубин –. + при дисбактериозе

14.Реакция на растворимый белок – . «+» при воспалении слизистой

15.Мышечные волокна – нет. Есть - Нарушение переваривания белков, ахлоргидрия, диспепсия, ускоренная эвакуация химуса

16.Соединительная ткань – нет. Есть – ахлогидрия, гипохлоргидрия

17.Крахмал – нет. Есть – амилорея

18.Нейтральный жир – нет. Есть – стеаторея

19.Растительная клетчатка – единично. Много – ахлоргидрия, ахилия

20.Клостридии (йодофильная флора) – единично. бродильный дисбиоз при большом количестве

21.Эпителий – нет. Есть при колитах

22.Лейкоциты – нет или единичные – при воспалении ЖКТ много

23.Эритроциты нет 24. Яйца гельминтов - нет

Копрологическая характеристика недостаточности тонкокишечного пищеварения:

Жидкий кал с щелочной реакцией, большое количество: мышечных волокон (креаторея), жирных кислот, нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), растительной клетчатки, билирубин +.

Копрологическая диагностика гнилостной диспепсии:

Усиленный гнилостный запах кала, щелочная реакция, имеются мышечные волокна, кал жидкий, темно-коричневого цвета, наличие нейтрального жира.

Копрологическая диагностика синдрома бродильной диспепсии:

Обильный жидкий, пенистый стул с гнилостным запахом, кислая рН, слизь смешана с калом, большое количество растительной клетчатки и крахмала.

Задача №1

Больной К. 42 лет жалуется на загрудинную боль давящего, сжимающего характера, возникающую при обычной ходьбе с иррадиацией в левую лопатку и плечо, купирующуюся приемом таблетки нитроглицерина. Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые отметил появление боли при быстрой ходьбе. К врачам не обращался, по совету знакомых принимал нитроглицерин с положительным эффектом. В последнее время загрудинная боль участилась, усилилась, стала беспокоить при обычной физической нагрузке. Обратился к врачу и был госпитализирован.

1. О каком синдроме можно думать?

Ответ: синдром острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия)

2.Перечислить меры профилактики.

·отказ от курения

·адекватные физ. нагрузки

·рациональное питание (для поддержания веса в норме и снижения риска развития дислипопротеидемии)

·лечение хронических заболеваний (АГ, СД)

·периодическое обследование ССС

3.Какие лабораторные исследования надо провести пациенту?

Ответ: биохимический анализ крови

(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)

4.Какие инструментальные исследования надо провести пациенту?

·ЭКГ

·Холтеровское мониторирование

·ЭхоКГ

·Изотопная сцинтиграфия

·Ангиография

5.Какие изменения могут быть выявлены при обследовании?

Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина

стенокардии)

+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой

Инструментальные исследования:

·ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)

·Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.

·ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)

·Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда

·Ангиография: стеноз коронарных артерий

Задача №2

В отделение поступил больной С., 32 лет с жалобами на одышку в покое, приступы удушья по ночам,

кашель, кровохарканье, отеки на ногах. В детстве часто болел ангинами, позднее диагностирован порок сердца.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Выраженный акроцианоз. Набухание шейных вен. Отеки голеней и стоп. Признаки правостороннего гидроторакса.

1. О каком синдроме можно думать?

Ответ: хроническая сердечная недостаточность (бивентрикулярная)

2. Назвать причины данного синдрома.

Ответ: поражение сердечных клапанов при ревматизме (скорее всего комбинированный порок), т.к. в анамнезе частые заболевания ангинами

Ангину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А. Заражение м/о → ангины → сенсибилизация макроорганизма АГ-ами стрептококка, которые имеют схожую АГ-структуру с миокардом → запуск аутоиммунных механизмов

3. Какая стадия заболевания?

Ответ: стадия 2В (застой в БКК, в МКК, признаки СН в покое, ортопноэ, выраженный акроцианоз, массивные отеки, гидроторакс)

4.Назовите характеристики отёков, при данном синдроме

·прежде всего отеки проявляются на НК (развиваются, начиная с периферии)

·плотные и малосмещаемые

·сочетаются с выраженным цианозом

·кожа над отеками гладкая, блестящая, истонченная

5. Какие данные можно ожидать при аускультации лёгких.

У больного альвеолярный отек легких (осложнение ЛЖСН) и правосторонний гидроторакс → данные при аускультации:

·на стороне гидроторакса (в местах укорочения перкуторного звука) – ослабление/отсутствие дыхания

·над остальной поверхностью – мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы

Задача №3

В отделение поступил больной П., 62 лет с жалобами на приступ удушья. Считает себя больным 3 года, когда стали появляться приступы боли за грудиной при ходьбе, боль купировалась нитроглицерином. В течение последних 2 суток по ночам появлялось ощущение затрудненного дыхания. После приема нитроглицерина самочувствие улучшалось.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Тахикардия. Тоны сердца глухие. При аускультации выслушиваются в нижних отделах лёгких незвучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы.

1. О каком синдроме идет речь?

Ответ: синдром острой коронарной недостаточности

2. Какая форма синдрома?

Ответ: нестабильная стенокардия

3. Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?

Ответ: биохимический анализ крови

(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)

4.Какие инструментальные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?

·ЭКГ

·Холтеровское мониторирование

·нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест)

·ЭхоКГ

·Изотопная сцинтиграфия

·Ангиография

5.Какие изменения в результатах исследования подтвердят диагноз?

Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина стенокардии)

+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой

Инструментальные исследования:

·ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)

·Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.

·ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)

·Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда

·Ангиография: стеноз коронарных артерий

Задача №4

У мужчины 49 лет внезапно при физической нагрузке появились удушье, резкая слабость и холодный пот. В анамнезе – длительный стаж табакокурения, ожирение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии.

Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Пульс 120 ударов в минуту

ритмичный, слабого наполнения. На верхушке сердца выслушивается ритм галопа. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. В нижних отделах легких с обеих сторон при аускультации выявлены влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы.

1.О каком синдроме можно думать? У больного митральная недостаточность.

2.Какая форма? По скорости развития-острая.

3.Перечислить факторы способствующие развитию данного заболевания. Ревматический

эндокардит, атеросклероз, инфекционный эндокардит, идиопатический кальциноз, эндокардит Либмана-Сакса, врожденные пороки по типу дисплазии с нарушением анатомии митрального клапанного аппарата, с нарушением структуры соединительной ткани, формирующей клапан - пролапс, миксоматозная дегенерация (генетически обусловленная аномалия с семейным наследованием).

4. Чем объяснить объективные данные со стороны сердца и легких. Со стороны сердца-ритм галопа

это образование 3 тона. Акроцианоз-результат сердечной недостаточности. Общее объяснение можно дать такое: во время систолы ЛЖ часть крови возвращается в ЛП, его кровенаполнение и давление увеличиваются. Из-за усиленной работы ЛП в ЛЖ приходит больше крови, ЛЖ гипертрофируется. При снижении сократит. Способ-ти ЛЖ и ЛП повышается давление в легочных венах, далее следует рефлекс Китаева, повышение давления в легочной артерии, гипертрофия ПЖ. Далее из-за уменьшения сократ.способ-ти ПЖ и ПП возникает застой в БКК (декомпенсация порока). А хрипы в легких-из-за развившегося отека легких на фоне СН.

5. Оценить цифры артериального давления. В норме АД-от 110\70 до 130\85, у больного острая

артериальная гипотензия.

Задача №5

Женщина 67 лет предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся при ходьбе и в ночное время, головную боль, головокружение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Пульс 56 ритмичный, низкий и медленный. Верхушечный толчок сильный, смещен влево и вниз. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вниз. Первый тон на верхушке ослаблен. Во 2 межреберье справа от грудины ослаблен второй тон, там же систолический шум. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.

1.О каком синдроме идет речь? У больной аортальный стеноз.

2.Механизм возникновения головной боли. Из-за стеноза устья аорты недостаточно

кровоснабжается головной мозг, происходит накопление углекислого газа и изменение рН крови, из-за этого раздражаются хеморецепторы продолговатого мозга. Центральные хеморецепторы реагируют и на изменения рСО2, но в меньшей степени, чем на изменения рН. Полагают, что основным химическим фактором, влияющим на центральные хеморецепторы, является содержание [Н+] в межклеточной жидкости ствола мозга, а действие СО2 связано с образованием этих ионов.

3. Какие изменения можно выявить при пальпации сердца? При пальпации сердца над аортой

будет кошачье мурлыканье (систолическое дрожание). Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный.

4. Где еще можно выслушать систолический шум? В точке Боткина-Эрба-в 3 межреберье слева у

края грудины между местом прикрепления к ней 3 и 4 реберных хрящей.

5. Меры профилактики. Профилактика ревматизма, инфекционного эндокардита, своевременное лечение СН, АГ и гиполипидемическая терапия.

Задача №6

Больной Ф., 35 лет поступил в больницу после обморочного состояния, возникшего на фоне тяжёлой физической нагрузки. В детстве врачи выслушивали какой-то шум в сердце. Говорили о

возможности порока.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, высокий, быстрый. Артериальное давление 140/40 мм рт. ст. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по передней подмышечной линии. На верхушке первый тон ослаблен, систолический и диастолический шумы. На аорте ослаблен второй тон, выслушивается диастолический шум.

1. О каком пороке сердца можно думать?

Можно подумать об аортальной недостаточности.

2. Перечислить периферические сосудистые симптомы.

Пульсация шейных и других периферических артерий – пляска каротид. Симптом Мюссе - кивающие движения головы соответственно каждой систоле. Симптом Линкольна – один из вариантов симптома Мюссе, только чел качает ногой. Симптом Квинке – патологическая пульсация на артериолах в виде

псевдокапиллярного пульса на ногте. Симптом Мюллера – пульсация мягкого неба. Симптом Ландольфи

– систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков. Симптом Беннера – пульсация сосудов сетчатки.

1 тон–усиленный обычный тон I (ЛЖ в диастолу недостаточно наполняется кровьюсокращается в систолу полупустымкардиомиоциты сокращаются сильнее потому что могут, с более сильным напряжениемусиление 1 тона)

акцент 2 тона во втором межреберье левее грудины (нарушение оттока крови из малого кругалег. гипертензияувеличение перепада давления между легочным стволом и ПЖусиленное смыкание 3 полулунных створок клапана легочного отверстияпроведение этого звука во 2 мр левее грудины)

3 тон–тон открытия митрального клапана (створки митрального клапана открываются позже чем надо)

Задача №8

Больной В., 40 лет жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке. В детстве – частые ангины, наблюдался у ревматолога.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки на стопах. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 3 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя – на 2 ребре, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации первый тон на верхушке усилен, выслушивается щелчок открытия митрального клапана, там же пресистолический шум, на легочной артерии акцент второго тона. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см., болезненная при пальпации.

1. Какой порок сердца у больного?

Ответ: митральный стеноз

2. Что можно увидеть при осмотре области сердца?

Ответ: наличие акроцианоза (цианоза с румянцем на щеках), отеки на стопах (обусловлены застоем в большом круге кровообращения), выступающая (увеличенная в размере) печень, болезненная при пальпации.

В вопросе говорится про осмотр области сердца, но при этом в задаче нет данных о верхушечном/сердечном толчке, сердечном горбе, что относится к области сердца. Поэтому написала в ответе признаки патологии сердца при общем осмотре больного.

Что можно было бы пальпировать, но у данного больного это не наблюдается: при пальпации верхушечного толчка - диастолическое дрожание, может пальпироваться сердечный толчок

3. Какой трёхчленный ритм выслушивается?

Ответ: ритм перепела (ритм перепела из методички – митральный щелчок вместе с хлопающим первым тоном и второй тон; митральный щелчок: склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки клапана не отходят полностью к стенкам желудочка ® давление в левом предсердии повышено, т к не вся кровь с него переходит в желудочек. При ударе о клапан струи крови из предсердия возникает дополнительный звук, называемый щелчком открытия митрального клапана)

4. Какие изменения можно выявить при аускультации лёгких?

Ответ: мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы

5. Есть ли у пациента признаки недостаточности кровообращения?

Ответ: одышка, сердцебиение, отеки на стопах, акроцианоз