Вопросы и задачи пропед

Что спросить: локализация, характер, в какой ситуации возникает, продолжительность, как часто, усиление и учащение за последнее время, принимал ли нитроглицерин

ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Обычно пациенты осведомлены о своем состоянии, при постановке диагноза учитывать сопутствующие симптомы. Нужно спросить: неприятные ощущения при повышении, максимальные значения, препараты, которые пациент принимает

ОДЫШКА, ОТЕКИ, КАШЕЛЬ, УДУШЬЕ

Наиболее частые и важнейшие симптомы сердечной недостаточности. Кроме СН есть еще проблемы, но она основная и частая

Важная характеристика сердечной одышки - её возникновение при физических нагрузках различной интенсивности. Одышка при заболеваниях сердца связана с повышением давления в легочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате:

·недостаточной сократительной активности левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность;

·нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность

·митрального стеноза

В развитии одышки наиболее важны следующие механизмы.

1.Повышение давления в капиллярах, транссудация жидкости в интерстициальное пространство, активация j-рецепторов, что важно при развитии приступа сердечной астмы, Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр.

2.Вследствие уменьшения дыхательного объема в результате застоя и скопления крови в легких.

3.Связано с утомлением дыхательной мускулатуры из-за нарушения кровоснабжения

Для диагностики сердечной недостаточности – ортопноэ (в вертикальном положении одышка меньше, подкладывают под голову высокие подушки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных), и ночная пароксизмальная одышка (сердечная астма)- одышка ночью в виде приступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недостаточности

Кашель – из-за сердечной недостаточности, при интерстициальном отеке легких, пороков сердца с легочной гипертензией, при аневризме аорты.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ И ПЕРЕБОИ

Учащенные или усиленные сокращения сердца при аритмиях, неврозах, у здоровых людей при волнении, НЕ ВСЕГДА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ТАХИКАРДИЕЙ

Органические и функциональные

Систолические и диастолические Интракардиальные шумы могут быть органическими (связанными с анатомическими изменениями строения клапанов и перегородок сердца) и функциональными (быстрый ток крови, снижение ее вязкости)

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты. При описании любого, в том числе органического шума, следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:

1)отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);

2)область максимального выслушивания шума;

3)проведение шума;

4)тембр, громкость шума;

5)форму шума.

Шумы в сердце выслушивают не только на участках проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, напрмер шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум можно определить не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у левого края грудины, в так называемой пятой точке (точке Боткина-Эрба). При

недостаточности митрального клапана систолический у может распространяться в левую подмышечную область.

СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

1. Мезосистолические (шумы изгнания): усиливаются к середине систолы и прекращаются незадолго до 2 тона (пауза). Возникают в результате кровотока через через суженное отверстие клапана аорты или легочного ствола, то есть при их стенозе.

При аортальном стенозе – во втором мр справа, шум грубый, громкий, сопровождается систоличесим дрожанием, проводится на сонные артерии.

При стенозе легочной артерии шум близок к шуму соседа, но выслушивается на другой стороне (2 и 3 мр слева)

Также при гипертрофической кардиомиопатии – грубый, в 3 и 4 мр слева

2. Пансистолические шумы

Связаны с регургитацией крови через предсердно-желудочковые отверстия, выслушиваются всю систолу.

Митральная недостаточность – на верхурке, проводится в подмышечную область, громкий, дующий

Недостаточность трехстворчатого клапана – в 4м мр у левого края грудины: похож, но не иррадиирует

3. Поздние систолические шумы

При пролапсе митрального клапана. Проявляется систолическим щелчком и шумом регургитации после щелчка (как при недостаточности, но только в конце систолы)

ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Ранние (протодиастолические) :при регургитации крови через клапан аорты и легочного ствола

Аортальная недостаточность : во втором мр справа и в точке Боткина-Эрба, может выслушиваться диастолический шум Флинта

Мезодиастолические и поздние диастолические:

Наиболее характерный пример – митральный стеноз, затрудняется опорожнение ЛП, увеличивается его диастолическое наполнение. Может выслушиваться шум Грэхема-Стилла – из-за относительной недостаточности ЛА

СИСТОЛО-ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ

- При незаращении Боталлова протока

15.Клинические и лабораторные признаки кровотечения из различных отделов желудочнокишечного тракта (пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки). Возможные причины пищеводного кровотечения.

Пищевод

Клинические признаки : внезапная рвота с примесью неизмененной алой крови (гематемезис), может быть отрыжка кровью, может быть рвота «кофейной гущей». Кровотечение начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови). Также возможна мелена. Боль в грудной клетке и верхних отделах живота, которая провоцируется приемом пищи, приемом алкоголя. Бледность кожных покровов, падение артериального давления, холодный пот, спутанность сознания, шум в ушах, жажда и сухость во рту.

Лабораторные признаки : общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита. Положительная реакция Грегерсена ( кал на скрытую кровь)

Желудок

Клинические признаки : рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул, мелена. Кожа бледная, влажная, слабость, головокружение, одышка, жажда , холодные конечности. + все симптомы постгеморрагической анемии (обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка).

Лабораторные признаки : общий анализ крови : : снижение содержания эритроцитов,

уровней гемоглобина и гематокрита, положительная реакция Грегерсена ( кал на скрытую кровь)

12-перстная кишка.

Клинические признаки : общие симптомы постгеморрагической анемии (обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка). Мелена (черный дегтеобразный стул)

Лабораторные признаки : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови.

Толстая кишка

Клинические признаки : общие симптомы постгеморрагической анемии (обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка). Изменения кала : алая кровь – прямая кишка прожилки алой крови – сигмовидная кишка , темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом - проксимальные отделы толстой кишки.

Лабораторные : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови.

Возможные причины пищеводного кровотечения:

-Язва пищевода

-Опухоли пищевода

-Варикозно расширенные вены пищевода

-Эзофагит

-Дивертикулит

- Разрывы слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (синдром Меллори-Вейса)

16.Методика и техника пальпации печени и желчного пузыря. Семиологическое значение "пузырных" симптомов (Менделя, Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова). Диагностическое значение.

Методика и техника пальпации печени и желчного пузыря.

При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря. Кроме того, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку.

Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова-Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация.

Печень, вследствие непосредственной близости к диафрагме, обладает наибольшей дыхательной подвижностью. Следовательно, активная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как ри прощупывании кишечника.

Пальпация печени производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу (как бы охватывая её), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке (ограничивает подвижность печени). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

При пальпации печени оценивают её консистенцию (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, крупноили мелкобугристая), край (ровный, острый, округлый), болезненность.

Нормальная печень в 88% случаев прощупывается (В.П. Образцов). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Если в брюшной полости большое количество жидкости, то прибегают к толчкообразной пальпации. Сущность ее сводится к тому, что четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки

ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье.

Семиотическое значение «пузырных» симптомов, как я поняла, заключается в том, что мы объясняем механизм этих симптомов.

Более подробно изложено в учебнике Струтынского (стр.251-252), но здесь расскажу кратко. Симптом Кера – усиление болезненности из-за сопротивления выталкиванию пальцев из брюшной полости из-за «встречи» большого пальца и пузыря, симптом Мерфи аналогичен симптому Кера, симптом Ортнера – болезненность из-за сотрясения, симптом Лепене – болезненность из-за поколачивания, симптом Мюсси

– болезненность по ходу нерва. Поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области за счет со-трясения воспаленной брюшины, провоцирующей усиление боли в очаге воспаления — симптом Менделя–Мерфи–Раздольского.