Вопросы и задачи пропед

Варианты положений больного, их характеристика:

1)Активное положение - больной может легко изменять положение в зависимости от собственного желания без посторонней помощи, смена положений не усиливает болезненных ощущений, способность к самообслуживанию сохранена полностью

2)Вынужденное положение - поза, которая облегчает страдания больному, в которой болезненные проявления недуга (боль, одышка, кашель) минимальны. Больной сам принимает определенную позу и длительно сохраняет её. Вынужденное положение может быть лежа, сидя, реже - стоя

3)Пассивное положение - лежит неподвижно, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может, способность к самообслуживанию утрачена, нуждается в постоянном уходе. Основными причинами такого положения могут быть бессознательное состояние, резкая слабость и истощение больного

При некоторых положениях больного поза имеет диагностическое значение:

·сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) – при сердечной недостаточности, кардиогенном отеке легих.Так как уменьшается приток крови и нагрузка на МКК.

·сидя, наклонившись вперёд, упираясь руками на колени или край кровати – при приступе бронхиальной астмы; Это позволяет фиксировать плечевой пояс и подключать

дополнительную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох

·сидя с наклоном вперед – при экссудативном перикардите;

·колено – локтевое – при экссудативном перикардите, сильных болях в брюшной полости;

·лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами – при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др);

·лёжа на больном боку – при воспалительных, гнойных заболеваниях легких, плевритах, пневмотораксе; Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способствует уменьшению болей. Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэктазы) стараются лежать на больном боку. Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызывающее мучительный кашель.

·лёжа на больном боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами – при остром аппендиците, паранефрите;

·лёжа на животе – при обострении язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке желудка;

·лёжа на боку с запрокинутой головой и приведёнными к животу согнутыми ногами – менингите;

·стоя – при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с болями (радикулит);

·частое изменение положения (больные мечутся, « не находят себе места») – при сильных болях (например, при почечной, печёночной, кишечной колике, инфаркте миокарда)

27.Порядок выполнения общего осмотра пациента. Оценка состояния больного. Степени тяжести больного. Оценка сознания. Виды нарушения сознания. Диагностическое значение.

Порядок выполнения общего осмотра пациента – см. вопрос 26

Оценка состояния больного проводится визуально, на основе общего осмотра с оценкой:

·внешнего вида больного,

·состояния его сознания,

·степени активности (сохранена, ограничена, резко ограничена),

·положения в пространстве,

·температуры тела,

·окраски кожи и слизистых оболочек,

·наличия и выраженности одышки, отеков и т.д. (то есть клинически значимых внешних признаков болезни, требующих вмешательства)

Степени тяжести больного:

·Удовлетворительное

·Средней тяжести

·Тяжелое

·Крайне тяжелое

Степень тяжести определяется в зависимости от степени декомпенсации жизненно важных органов (ССС, ДС, уровень сознания)

·Удовлетворительное – функции жизненно важных органов относительно компенсированы

·Средней тяжести – декомпенсация функций жизненно важных органов не представляет непосредственной угрозы для жизни

·Тяжелое – существует непосредственная опасность для жизни

Оценка сознания

Ясное – больной ориентируется в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднения отвечает на вопросы

Степени угнетения сознания:

·Помрачение сознания – больной на вопросы отвечает разумно, но с некоторым замедлением, равнодушием к собственному состоянию

·Ступор – состояние оглушения; больной плохо ориентируется в обстановке, на вопросы отвечает медленно, неточно

·Сопор – спячка; не реагирует на окружающих, отвечает односложно, после громкого оклика

·Кома – сознание отсутствует, не реагирует на осмотр, речь, отмечается исчезновение основных рефлексов. Свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Встречается в конечных стадиях болезни. Кома мб печеночной, уремической, диабетической, гипогликемической, церебральной (по причине).

Возбужденное сознание:

Бред – больной возбужден, раздражителен, у него появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Если бред сочетается с возбуждением ЦНС -буйный бред (при воспалении легких у алкоголиков). Если сопровождается депрессивным расстройством сознания – тихий бред (при брюшном тифе)

Диагностическое значение:

Оценка состояния сознания позволяет верно оценить степень тяжести состояния больного, а также назначить верное лечение, например: при диабетической коме назначают большие дозы инсулина, а при гипогликемической – раствор глюкозы.

28.Осмотр грудной клетки. Оценка частоты, типа, ритма и глубины дыхания. Варианты аритмичного дыхания. Механизм образования. Диагностическое значение.

Форма

(Нормальные) формы грудной клетки: 1)Нормостеническая

2)Гиперстеническая

3)Астеническая Признаки, определяющие форму грудной клетки: -Внешняя форма

-Отношение переднезаднего размера к поперечному

-Выраженность над- и подключичных ямок

-Угол Людовика, образованный телом грудины и её рукояткой (у астеников более выражен, чем у гиперстеников)

-Эпигастральный угол (астенический – острый, гиперстенический – тупой, нормостенический – прямой)

-Направление ребер в боковых отделах (у астеников – более вертикальное, у гиперстеников – более горизонтальное)

-Ширина межреберных промежутков (широкие у гиперстеников)

-Расположение лопаток (хорошо прижатые лопатки – для гиперстеников)

-Соотношение высоты грудного и брюшного отдела туловища

Патологические формы:

1) Бочкообразная (эмфизематозная) - переднезадний размер приближается к боковому или равен ему, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки; надключичные ямки не только сглажены, но и может быть выбухание в этих областях из-за резкого увеличения объема верхушек легких

2)Сколиоз

3)Рахитическая – выступающее тело грудины

4)Воронкообразная

5)Кифоз

6)Паралитическая – напоминает по строению астеническую с ещё более выраженными чертами, встречается при уменьшении объема легких вследствие их спадания, сморщивания (чаще при поражении туберкулёзного происхождения)

Симметричность

В норме половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. Увеличение объема одной половины наблюдается при гидро- и пневмотораксе. Уменьшение объема одной половины наблюдается при обтурационном ателектазе, одностороннем фибротораксе, сморщивании легкого (цирроз), после резекции. Патологическая половина всегда отстает в акте дыхания.

Характеристика дыхания

В норме дыхание ритмичное, свободное, через нос

Частота дыхания в норме 16-20 в минуту (определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты, частота свыше 20 дыханий в минуту свидетельствует об одышке):

-Брадипноэ – угнетение дыхательного центра, во сне, у спортсменов

-Тахипноэ – физическая нагрузка, анемия, гипертермия, истерия, болевой синдром, ограничение подвижности, уменьшение дыхательной поверхности

Глубина дыхания средняя (объем от 300 до 900 мл)

Определение свободного носового дыхания – зажать одну ноздрю и форсированно подышать через другую, затем наоборот

Определение типа дыхания:

-Грудной – сокращение межреберных мышц у женщин

-Брюшной – сокращение диафрагмы у мужчин

-Смешанный

Изменение типа дыхания на несоответствующий данному полу может быть обусловлено болезненностью: при поражении плевры из-за болезненности при движении грудной клетки больная женщина переходит на брюшной тип дыхания, поражение брюшины может сделать невозможным дыхание с участием живота и диафрагмы — мужчина переходит на грудной тип дыхания.

Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с

заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных. Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями.

Изменения ритма и глубины дыхания:

1)Дыхание Чейна-Стокса – при нарушениях мозгового кровообращения, гипоксии мозга, интоксикации

2) «Волнообразное дыхание» Грокко – можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса

3)Дыхание Биота – у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения

4)Дыхание Куссмауля – глубокое («большое») частое шумное дыхание – гиперпноэ – наблюдается при тяжелых анемиях, некоторых видах коматозных состояний (диабетическая, уремическая, печеночная)

Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании.

Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные — параллельно ребрам. Движение грудной клетки в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук. Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).

29.Осмотр живота. Пальпация (глубокая и поверхностная) живота. Задачи, порядок и правила выполнения пальпации живота. Диагностическое значение при заболеваниях пищеварительной системы.

Основное: лежит на спине, области доступны, врач справа от больного, в помещении тепло.

Осмотр

Оценивают: размеры, форму, симметричность, наличие выбухания в области передней стенки

живота, каких-либо патологических изменений в коже.

Увеличение живота:

●ожирение

●массивные газообразования в кишечнике(метеоризм)

●асцит

●беременность

●опухоли в брюшной полости

●увеличение печени (гепатомегалия)

●увеличение селезёнки (спленомегалии)

●увеличение почек (поликистоз)

●увеличение размеров желчного пузыря (редко)

Свободная жидкость из-за сердечной недостаточности, гипопротеинемия или нефротический синдром - общий отечный синдром. Местный характер - портальная гипертензия из-за цирроза. Результат - притупление перкуторного звука или тупой звук, а также симптом флюктуации.

Живот может быть плоским или впалым.

У худых людей или астеников можно увидеть пульсацию брюшной аорты и нормальную перистальтику тонкой кишки. При гипертрофии правого желудочка в целом видна эпигастральная пульсация.

Можно увидеть грыжи. Кроме того стрии на коже, расширенные поверхностные вены - голова Медузы.

Пальпация

Выявляют:

●болезненность

●защитное напряжение мышц передней брюшной стенки

●наличие различных образование

Характеристика пальпируемого органа:

1. Характеристика поверхности 2. Консистенция 3. Болезненность 4. Смещаемость (подвижность) 5. Урчание

Поверхностная пальпация

Начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями. Затем врач кладет руку плашмя на живот больного и кончиками пальцев(не глубоко) пальпирует живот, начиная с области наиболее удалённой от места локализации боли, если она есть. При отсутствии боли исследование начинает с левой подвздошной области, далее правая подвздошная и выше, заканчивая исследование эпигастральной. ( в презентации далее от эпигастральной идём вниз: околопупочная и лобковая, т.е. сначала оцениваем симметричные участки, затем спускаемся вниз по средней линии)

При перемещении оцениваем напряжение мышц, наличие выпячиваний, расхождение мышц и болезненность.

Глубокая пальпация

Исследуются более глубокие образования. Погружение пальцев необходимо производить постепенно, в период каждого выдоха больного, чтобы уменьшить рефлекторное напряжение мышц и прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке(статическая пальпация). Далее движения перпендикулярные оси пальпируемого органа(динамическая пальпация). При проведении движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу.

Сигмовидная. У здоровых прощупывается, кроме случаев ожирения. В левой подвздошной области по направлению к пупку, перпендикулярно оси кишки(она параллельна паховой складке) со смещением кожи, затем пальцы погружают вглубь подвздошной ямки, затем в исходное положение, соскальзывая с

органа. В процессе соскальзывания ощущается гладкий цилиндр 2-3 см, безболезненный, урчание не отмечается.

Слепая кишка аналогично в правой подвздошной. Безболезненный цилиндр, толщина в поперечных пальцев, урчит при пальпации.

Другие отделы : восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. При плотном содержимом прощупываются как плотные тяжи.

Желудок. Большая кривизна в виде валика на разных уровнях эпигастральной области. Привратник справа от позвоночника в виде тяжа различной области. При патологиях привратник более плотный и болезненный. Можно обнаружить опухоль при пальпации желудка.

Ощупывание прямой кишки производят указательным пальцем через задний проход. Можно ощупать геморроидальные узлы, опухоли, предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.

30.Пальпация печени и селезенки. Диагностическое значение. Методы определения асцита. Диагностическое значение глубокой пальпации брюшной полости при заболеваниях

органов пищеварения. Симптом Образцова и его диагностическое значение.

Прощупывание печени производят про Образцову(те же правила что и выше, справа от пациента, покой, расслабление мышц).

Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Правая рука пальпирует, лежит ниже края печени, кончики пальцев погружаются вглубь синхронно с дыханием и при очередном вдохе встречаются с опускающимся краем печени. Они выскальзывают из под него.

При асците затруднительно, поэтому баллотирующая пальпация, при это выявляется синдром "плавающей льдины":

Правая кисть в мезогастральной области справа ниже пупка. Толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного скользящего органа под пальцами.

С помощью пальпация печени мы оцениваем: нижний край - форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме мягкой консистенции, ровный, заостренный(тонкий), безболезненный.

Смещение может быть из-за опущения органа без увеличения, тогда смещается вниз и верхняя граница.

Про желчный пузырь отдельно в файле. https://docs.google.com/document/d/10gC3BYjjJUvdkj30k3NNqYinYWmFpL8RzxO-e4wooTc/edit

Пальпация селезёнки.

Общие правила глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. При вдохе увеличения селезёнка опускается и перекатывается через пальцы. Оцениваем вырезку, консистенцию, болезненность. В норме не прощупывается. В некоторых случаях пальпирует как на правом боку, так так

и спине. В левом квадранте есть ещё почка, левая доля печени, увеличенная поджелудочная, тогда надо УЗИ.

Противопоказаниями для выполнения глубокой пальпации являются кровотечение, выраженный болевой синдром, ригидность мышц живота, острый гнойный процесс в брюшной полости. Глубокая пальпация трудно осуществима при увеличенном животе (асцит, ожирение, метеоризм,беременность).

Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги. Причиной является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении большой поясничной мышцы (лат. Psoas major, часть подвздошно-поясничной мышцы, Iliopsoas) и мышц передней брюшной стенки.

Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. Дополнительно: УЗИ, КТ, рентген(в последних двух мы судим об асците из-за смещения органов, изменение контуров).

При наличии асцита живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки».

Диагностическое значение глубокой пальпации брюшной полости( при патологиях изменения будут в отдельном файле, вдруг просят конкретные случаи) :

●определение локализации органов

●выявление болезненности

●определение консистенции

●оценка поверхности

●размер пальпируемого органа

●подвижности органа

31.Особенности общего осмотра больного с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр и пальпация области сердца и сосудов. Эпигастральная пульсация. Причины появления. Диагностическое значение.

Общий осмотр:

·вынужденное положение-ортопноэ

·Лицо Корвизара

·Осмотр шеи и сосудов: набухание шейных вен, положительный венозный пульс, пляска каротид, симптом Мюссе (синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед-назад)

·Изменение цвета кожи: цианоз, бледность, желтушность, кофе с молоком

·Отеки стоп, голеней, анасарка

Осмотр области сердца: сердечный горб, расширение подкожных вен, сердечный толчок, верхушечный толчок, эпигастральная пульсация

Пальпация: верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация магистральных сосудов, симптом «кошачьего мурлыканья»

1. Верхушечный толчокэто ритмичные выпячивания ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца, связанные с его сокращениями

Свойства:

§Локализация- в норме 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от СКЛ

§Ширинаплощадь выпяченного участка грудной клетки в норме составляет 2см2

§Высотаамплитуда движения выпяченного участка грудной стенки

§Силадавление, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы

§Резистентность-представление о плотности сердечной мышцы

Изменение локализации верхушечного толчка:

·Смещение влево

§Дилатация левого желудочка: аортальный стеноз, артериальная гипертензия, митральная недостаточность, лежачее сердце

§Смещение средостения: правосторонний гидроторакс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз

·Смещение влево и вниз: аортальная недостаточность, миокардит

·Смещение вправо

·Смещение средостения: правосторонний обтурационный ателектаз, левосторонний гидроторакс, левосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы

Изменение других свойств верхушечного толчка

·Верхушечный толчок высокий, усиленный: гипертрофия ЛЖаортальные пороки, митральная недостаточность, артериальная гипертония

·Верхушечный толчок низкий и ослабленный: экстракардиальные причины-эмфизема легких, ожирение

·Верхушечный толчок резистентный и концентрированный: концентрическая гипертрофия ЛЖ-аортальный стеноз

·Верхушечный толчок ослабленный и разлитой: дилатация ЛЖнедостаточность клапанов, сердечная недостаточность

·Систолическое втягивание верхушечного толчка: слипчивый перикардит

2.Сердечный толчок определяется в зоне абсолютной сердечной тупости, образованной правым желудочком

В норме не пальпируется!

Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о дилатации ПЖ: митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное сердце

3.Эпигастральная пульсация

·Гипертрофия и дилатация ПЖ – определяется под мечевидным отростком, усиливается при глубоком вдохе, преимущественно выявляется выпячивание брюшной стенки, лучше видна в вертикальном положении больного

·Пульсация брюшной аорты - располагается несколько ниже мечевидного отростка, лучше определяется при глубоком выдохе, определяется преимущественно выпячивание брюшной стенки, лучше видно в горизонтальном положении больного

4.Другие пульсации в прекардиальной области: диастолическое дрожание (митральный стеноз), систолическое дрожание (аортальный стеноз), пульсация легочных артерий, яремная пульсация, пульсация при аневризме аорты, кошачье мурлыканье (митральный и аортальный стенозы)

5.Артериальный пульс – ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.