8. Гнойная хирургическая инфекция.

Острая гнойная инфекция – это острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов:

1. Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм);

2. Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного);

3. Макроорганизм с его реакциями – местными и общими, защитными и патологическими.

Возбудители: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, протей, пневмококки. Вследствие широкого применения антибиотиков и их мутагенного действия эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью к большинству антимикробных средств. Лекарственная устойчивость стафилококков, выделенных у больных гнойной инфекцией, превышает 70%. Такая же устойчивость наблюдается у палочки сине-зеленого гноя, чем объясняется ее возрастающая роль при осложнении ожогов и ран.

Входными воротами наиболее часто являются повреждения кожи и слизистых оболочек – различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потёртости, укусы. Кроме того, организмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез. Быстрому распространению микроорганизмов способствуют большое количество некротических тканей в области входных ворот, нарушение кровообращения, охлаждение.

Воспаление является ведущей реакцией организма при острой гнойной инфекции, признаком хорошо и целесообразно организованной приспособляемости организма. Воспаление складывается из следующих последовательно развивающихся фаз:

1. Альтерация (выброс медиаторов – гистамин, простагландины, лизосомные ферменты и т.д.;

2. Экссудация (реакция русла, повышение проницаемости, выход плазмы, далее клеток крови, фагоцитоз, образование инфильтрата);

3. Пролиферация (восстановление – лимфоциты, моноциты).

Для гнойного воспаления характерно преобладание в экссудате нейтрофилов. Распадающиеся нейтрофилы, которых называют гнойными тельцами, вместе с жидкой частью экссудата образуют гной. В нем встречаются также лимфоциты, макрофаги, погибшие клетки ткани, микробы. Гнойное воспаление в зависимости от распространенности его может быть представлено абсцессом или флегмоной.

Абсцесс – очаговое гнойное воспаление с образованием полости, заполненной гноем. Гнойники со временем отграничиваются валом грануляционной ткани, богатой капиллярами, через стенки которых происходит усиленная эмиграция лейкоцитов. Образуется как бы оболочка абсцесса. Снаружи она состоит из соединительно тканых волокон, которые предлежат к неизменённой ткани, а внутри из грануляционной ткани и гноя, непрерывно обновляющегося благодаря выделению грануляциями гнойных телец. Оболочку абсцесса, продуцирующего гной, называют пиогенной мембраной.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, при котором гнойный экссудат распространяется диффузно между тканевыми элементами, пронизывая, расслаивая и лизируя ткани. Чаще всего флегмона наблюдается там, где гнойный экссудат может легко пробить себе дорогу, т.е. по межмышечным прослойкам, по ходу сухожилий, фасций, в подкожной клетчатке, вдоль сосудисто-нервных стволов.

Местная реакция усложняется общей реакцией. Гнойный воспалительный процесс часто приводит к развитию интоксикации (метаболиты, токсины и т.д.)

Клиника:

• краснота,

• припухлость,

• боль,

• повышением местной температуры

• нарушение функций органа,

• могут присоединиться формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит.

• пальпаторно размягчение инфильтрата и симптом флюктуации

• повышение температуры тела,

• озноб,

• вялость,

• головная боль,

• общее недомогание,

• плохой аппетит,

• тахикардия,

• признаки нарушения функции печени, почек,

• снижение артериального давления.

• лейкоцитоза, сдвига лейкоциторной формулы влево,

• повышение СОЭ.

• При этом отмечается относительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов.

• При тяжелых длительных гнойных процессах отмечается анемия.

• Биохимия: может отмечаться повышение азотных показателей (креатинин, мочевина), относительное увеличение количества глобулинов.

• В анализе мочи протеинурию, цилиндрарию, иногда лейкоцитрию.

Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные методы исследования – пункции, рентгенологические, эндоскопические, исследования мочи, крови, экссудата.

Общие принципы лечения.

1. своевременное адекватное выполнение хирургической операции;

2. целенаправленная антибактериальная терапия;

3. эффективная дезинтоксикационная терапия;

4. иммунокорригирующая и стимулирующая терапия;

5. восстановление нарушенных функций органов и систем.

В первой фазе (инфильтрация) задачей лечения является скорейшее отграничение воспалительного очага, уменьшение интоксикации и ослабление болевой реакции, по возможности разрешение воспалительного процесса в стадии серозного и инфильтративного пропитывания без перехода в деструктивную фазу.

Во второй фазе (абсцедирования) важнейшей задачей является скорейшее опорожнение гнойника, обеспечение беспрепятственного оттока экссудата, уменьшение всасывания продуктов распада и токсинов из гнойного очага, отграничение и скорейшее отторжение некротизированной ткани, очищение зоны воспаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тканей.

Консервативное лечение.

Хирургическая операция + комплексное лечение.

Антибиотикотерапия определяется видом и свойствами (антибиотикорезистентностью) микроорганизма. Сначала широкого спектра, потом для опред. м.о.

В настоящее время существует два вида эндолимфатической терапии:

• Прямая – введение препаратов непосредственно в лимфатические сосуды и узлы

• Непрямая лимфатропная терапия – введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

Детоксикационная терапия - обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез.

Иммунотерапия - интерферрон, продигкиозан, левамизол. Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины – стафилококковый, столбнячный.

Симптоматическое лечение.  жаропонижающих и противовоспалительных препаратов, коррекция свёртывающей системы, водно-электролитного баланса и т.д.

Хирургическое лечение.

Вскрытие гнойника – анестезия + разрез на всю длину. Обследуют пальцем, смотрят на затеки, разделяют перемычки. Полное удаление очага до здоровой ткани. Полость промывают раствором одного из антисептиков (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин). Завершается его дренированием.

+ взятие на посев содержимое гнойного экссудата, для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

+Местное антисептическое воздействие заключается в обработке ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др. Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.)