31. Гематомы.

Гематома— межтканевое кровоизлияние со скоплением крови во вновь образованной полости, вызванное разрывом сосудов. Возникает при ушибах второй степени, переломах костей, огнестрельных ранениях, проколах артерий и вен толстыми иглами, спонтанных разрывах патологически измененных их стенок, при неполной остановке кровотечения в зашитой ране и неправильной тампонаде ран с целью остановки кровотечения.

Гематомы могут быть артериальными, венозными, смешанными и пульсирующими; по локализации — подкожными, подфасциальными; межмышечными, внутриорганными, внутричерепными и забрюшинными; по распространению - ограниченными и диффузными различной величины.

Патогенез. Нарушение целости артерий и вен сопровождается вытеканием крови и пропитыванием окружающих тканей. Вытекающая кровь механически раздвигает и расслаивает тканевые структуры до тех пор, пока не уравновесится сопротивляемость стенок образованной полости с кровяным давлением в сосуде. Поэтому кровоизлияние из артерий, особенно крупных, бывает значительно большим, чем из вен. Величина и скорость образования гематомы зависят от вида и размера кровоточащего сосуда, кровяного давления, свертываемости крови, растяжимости тканей в очаге повреждения и функционального состояния организма.

Самопроизвольной остановке кровотечения при гематомах способствуют следующие факторы. Концы разорванных сосудов сразу после травмы, сокращаясь, втягиваются в прилегающие ткани. Их просветы суживаются за счет впячивания внутрь интимы и циркулярного сжатия конца сосуда сокращением медии. Это обеспечивает образование прочного тромба в сосудах к исходу 2—3 сут. Однако этого не происходит в случаях, когда имеется лишь дефект стенки артерии. Через него изливающаяся кровь образует пристеночную пульсирующую гематому, из которой затем формируется ложная аневризма.

Клинические признаки. Для клинической картины характерны образование припухлости, флюктуация, напряженность кожи, болезненность, при пульсирующей гематоме — пульсация сосуда. На 4—5- е сутки болевая реакция исчезает, в центре припухлости сохраняется флюктуация, в нижней части наблюдается фибринозная крепитация, по краям основания — уплотнение тканей в виде валика (клеточный инфильтрат). Болевая реакция, как правило, отсутствует. При диффузных гематомах наступает анемия, при внутричерепных — паралич, параректальных — затруднение акта дефекации.

Глубокие значительной величины гематомы по внешним клиническим признакам характеризуются образованием напряженной припухлости без резких границ. Иногда выражено ее зыбление; болезненность может отсутствовать. При пункции гематом в свежих случаях из иглы получают кровь, а в случаях их инфицирования — кровь с примесью гноя.

Прогноз. При ограниченных поверхностных гематомах — благоприятный, при диффузных, внутричерепных, забрюшинных - неблагоприятный.

Лечение. Принципы лечения гематом в основном такие же, как при ушибах. После антисептической обработки кожи в зоне повреждения месгно с перерывами в течение 24 ч применяют сухой холод (резиновые грелки или пузыри со льдом, снегом и водой). Процедуры сочетают с давящей повязкой. При подкожной гематоме значительной величины стерильной иглой удаляют кровь, в полость вводят новокаин- антибиотиковые растворы и накладывают давящую повязку на 1 сут. Через 2—В сут наблюдается прочное тромбирование сосудов, и гематома стабилизируется. Для ускорения рассасывания небольших гематом показаны тепловые процедуры (вапоризация, лампа соллюкс, аппликация парафина, озокерита и др.), резорбирующие мази. При значительных гематомах эти процедуры малоэффективны. В таких случаях целесообразна периодическая аспирация крови с последующим введением в полость гематомы новокаино- антибиотиковых растворов и наложением давящих повязок.

На 4—5-й день от начала кровоизлияния обширные гематомы вскрывают, соблюдая правила асептики и антисептики. Разрез делают в центре или в нижней половине припухлости. Через него осторожно удаляют сгустки крови, не допуская насильственного полного отделения их от стенок, что может привести к нарушению тромба и вторичному кровотечению. Полость промывают раствором фурацилина 1:5000, затем припудривают стенки и дно гематомы сложными антисептическими порошками М. В. Плахотина и др. Рану зашивают полностью или частично в целях обеспечения стока, а в случаях инфицирования не зашивают. Для сближения стенок гематомы накладывают давящую повязку. Дальнейшее лечение проводят с учетом клинических показаний. При обширно прогрессирующих и пульсирующих гематомах срочно проводят операцию. Находят магистральный кровоточащий сосуд (артерию). Для сжатия ее центрального участка используют жгут или сдавливают рукой. Затем в зоне предполагаемого повреждения сосуда рассекают ткани и накладывают либо лигатуру, либо гемостатический пинцет, который оставляют в ране до 48 ч. Рану рыхло дренируют с антисептическими средствами. После удаления пинцета лечение проводят с учетом течения раневого процесса.