1.5. Качество профилактической медицинской помощи

Качество профилактической медицинской помощи - совокупность каче­ственных и количественных характеристик, подтверждающих соответствие оказания профилактической медицинской помощи населению или отдельному

28

индивидууму имеющимся потребностям населения в этой помощи. Качество можно охарактеризовать критериями, которые перечислены ниже.

Наличие и доступность требуемого вида профилактических медицин­ских услуг. Критерии - перечень и полнота профилактических медицинских услуг учреждения (подразделения, специалисты).

Адекватность мер, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Критерии - со­ответствие профилактических мер, услуг, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики в деятельности ме­дицинского учреждения (подразделения, специалисты).

Преемственность и непрерывность процесса оздоровления пациентов в системе здравоохранения. Критерий - модель профилактической деятельно­сти медицинского учреждения, обеспечивающая взаимодействие и координацию.

Действенность и масштаб воздействия применяемого профилактиче­ского вмешательства на улучшение показателей здоровья групп лиц и на­селения в целом на основе научно доказанных исследований. Критерий -внедрение (применение) научно обоснованных профилактических медицинских методов, подходов, технологий.

Результативность профилактического медицинского вмешательства в отношении улучшения показателей здоровья отдельных групп лиц и на­селения в целом в практической деятельности. Критерий - динамика показа­телей здоровья при применении действенных методов профилактики в практи­ческих условиях.

Эффективность применяемого профилактического медицинского вме­шательства по отношению к избранным критериям. Критерий - соответ­ствие результата медицинской профилактической помощи избранному крите­рию медицинской, социальной, экономической эффективности.

Способность удовлетворить потребность пациентов и населения в це­лом в профилактической работе и соответствие ее направлений реальным возможностям врачебной практики. Критерии - соответствие форм, методов, технологий, доступности и других характеристик профилактической медицин­ской помощи потребностям в этом виде врачебной работы, отношение пациен­тов и населения в целом к вопросам профилактики заболеваний.

Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:

• учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;

• составление и представление отчета о результатах проведения допол­нительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по форме № 12-Д-1-10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приложение № 3).

29ГЛАВА II

ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КАК ОБЛАСТЬ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Предпатологические (донозологические, преморбидные) состояния — состо­яния, предшествующие явным проявлениям болезней и проявляющиеся различ­ной степенью напряжения интеграционно-регуляторной системы организма.

Очевидно, что возможность достижения оптимального уровня жизнедея­тельности организма и/или функционирования его органно-функциональных систем при приспособлении к изменяющимся условиям среды обитания обе­спечивается механизмами регуляции и управления. При мобилизации резер­вов организма уровень активности регуляторных систем изменяется, в частно­сти усиливается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В процессе адаптации к условиям окружающей среды дефицит функциональ­ных резервов может приводить к напряжению всех систем организма, включая интегративную регуляцию. Возможно смещение вегетативного равновесия с ак­тивацией адренергических механизмов. В этом состоянии более значимыми ста­новятся и специфические изменения со стороны отдельных органов и систем.

Интегративно-регуляторная сунер(мега)система организма: процессу­альный аспект обеспечения адекватной жизнедеятельности как узловая точка изучения проблемы донозологических состояний. Причиной возник­новения в ходе эволюции нервной, эндокринной и иммунной систем послужи­ла необходимость обеспечения многопланового физиологического гомеостаза сложно организованных многоклеточных организмов. Все три названные си­стемы глобально имеют единую функциональную специализацию и достаточ­но тесно взаимосвязаны структурно. И хотя специалисты каждой из дисциплин плохо понимают друг друга, они имеют дело с одним и тем же объектом - инте-гративно-регуляторной супер(мега)системой, которая структурно-функциональ­но едина, имеет компоненты принципиально невычленяемые из целого и объ­единенные многочисленными прямыми и обратными связями. Эта метасистема регулирует общий гомеостаз и обеспечивает адаптацию организма к изменяю­щимся условиям внешней и внутренней среды. Данное функционально-струк­турное образование как система биологического управления (своеобразный биопроцессор) организовано по принципу иерархии регуляторных центров с главенством нервной системы для целей всего организма.

Несмотря на структурно-функциональное единство интегративно-регу-ляторной системы, между сценариями целостно иерархического и локально сетевого управления в определенных ситуациях (например, шок при жизне-угрожающих ситуациях или же генерализованная форма воспаления при вну-трисосудистой инфекции - сепсисе) имеются значимые противоречия. Могут иметься существенные отличия и в принципах функционирования компартмен-тов единой регуляторнои мегасистемы - нервного, эндокринного, иммунного.

30

Во-первых, это различие в природе воспринимаемых раздражителей (нервная система отвечает преимущественно на стимулы физической природы, а иммун­ная и эндокринная системы на хииические субстанции). Во-вторых, это разли­чие в скорости осуществления регуляторных взаимодействий (взаимодействия между клетками при их непосредственных контактах быстрые, а гуморальный тип связи более медленный и может осуществляться на значительных удалениях от места выделения сигнальных молекул, например гормонов или цитокинов). В-третьих, это различие в принципе реализации ответа: нервная регуляция осу­ществляется путем пороговых стереотипных ответов, а гормонально-иммунная регуляция функционирует по беспороговому принципу и отличается большим разнообразием пермиссивных взаимодействий, что исключает возможность стереотипии.

Этиология и патогенез донозэлогических состояний. При формировании донозологических состояний ключевое значение имеют функциональные рас­стройства в деятельности различных органных систем. Помимо функциональ­ных расстройств в деятельности различных органов неизбежно развиваются также нарушения в работе системы регуляторнои интеграции организма - фор­мируется ее дисфункция. Стресс и нерешенные проблемы рационального стиля жизни индивидуумов в социуме создают предпосылки для массового возникно­вения донозологических нарушений, которые со временем трансформируются в те или иные формы патологии.

Значительное повышение степени напряжения у проживающих в условиях современного социума граждан, приводящее к снижению функциональных ре­сурсов, делает организм неустойчивым, чувствительным к различным воздей­ствиям и требует дополнительной мобилизации резервов. В этом состоянии бо­лее значительными становятся специфические изменения со стороны отдельных внутренних органов. При этом вполне допустимо говорить о развитии началь­ных проявлений преморбидных состояний, когда изменения указывают на вид вероятной патологии. У определенных категорий - лиц тяжелого физического и психоэмоционального труда (спортсменов, шахтеров, операторов) регулятор-ные системы постоянно испытывают высокие степени напряжения, что ведет к снижению функциональных ресурсов и нередко является причиной срыва адаптации, что в свою очередь имеет следствием развитие донозологических и преморбидных состояний, а далее формируются те или иные нозологические формы болезней.

Адаптация к условиям окружающей среды, социальным, производственным, бытовым или климатическим факторам - одно из фундаментальных свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат истощения адаптационных механизмов. Переход из состояния здоровья в состо­яние болезни идет через последовательные стадии адаптационного процесса. Следовательно, среди здоровых и практически здоровых людей можно выделить группы лиц с различной степенью адаптированности к окружающей среде.

31Стадии дизрегуляторных расстройств. Р.М. Баевским (1999) предложена следующая рабочая классификация различных состояний по степени напряже­ния регуляторных систем, обусловленных адаптивными реакциями организма:

• Состояние нормы, или состояние удовлетворительной адаптации к условиям среды. Представляет собой функциональные состояния с до­статочными функциональными (адаптационными) возможностями орга­низма. Понятие нормы включает в себя способность организма адапти­роваться к определенным воздействиям факторов окружающей среды. Адекватность ответа организма на воздействие тех или иных факторов -тоже один из важнейших компонентов нормы.

• Состояние повышенного функционального напряжения механизмов адаптации, когда оптимальные адаптационные возможности организма обеспечиваются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем, что приводит к повышенному расходованию функциональных ре­зервов организма.

• Состояние перенапряжения, или состояние неудовлетворительной адаптации,- характеризуется снижением функциональных возможностей организма с преобладанием неспецифических или специфических измене­ний со стороны определенных органов и систем.

• Состояние истощения регуляторных систем, или срыв адаптации,-состояние с резким снижением функциональных возможностей организма в связи с нарушением механизмов компенсации. В данном состоянии, как правило, развиваются различные заболевания, протекающие в субкомпен-сированной форме (донозологические расстройства), или трансформиру­ющиеся в нозологические формы патологии.

Названные четыре состояния можно рассматривать как четыре состояния организма, четыре его качества, четыре стадии дизрегуляторных нарушений «на пути из здоровья в болезнь». Каждый из последующих уровней адаптации содержит все более значительную вероятность развития возможной болезни. Наиболее высока эта вероятность в группе со срывом адаптации. В нее входят лица с функциональными расстройствами органов, латентными формами заболе­ваний, явлениями предболезни, хроническими или нераспознанными болезнями.

Определение степени напряжения регуляторных систем связано, по су­ществу, с возможностью диагностики указанных состояний. Исходя из пред­ставлений о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма, для оценки состояния регуляторных механизмов обычно используют анализ изменений ритма сердеч­ных сокращений. Изменение сердечного ритма - универсальная оперативная ре­акция целостного организма на любое воздействие внешней среды. Информация о том, какова «цена» этой адаптации, содержится в волновой структуре сердеч­ного ритма и может быть выявлена с помощью математического анализа относи­тельно большого (например, на протяжении 3-5 минут) ряда кардиоинтервалов.

Таким образом, преморбидные и донозологические состояния предшествуют проявлению болезни как результату срыва адаптации. Этот вывод позволяет дать

32

другое определение донозологческих состояний. Донозологические состоя­ния — это те состояния органика, при которых неспецифический компонент общего адаптационного синдома проявляется в виде различной степени напряжения регуляторных ситем. В клинике внутренних болезней донозоло­гические состояния классифищэуются как функциональные расстройства соот­ветствующих внутренних оргавв, наиболее часто органов пищеварения.

Проблема широкой распрограненности донозологических состояний и их трансформации в ту или иную отологию является частью глобальной проблемы сохранения здоровья. При формровании донозологических состояний помимо функциональных нарушений в еятельности различных органов неизбежно раз­виваются расстройства систем) регуляторной интеграции организма — форми­руется ее дисфункция, которун из-за традиции выделения узких медицинских специализаций исследуют клиические специалисты разных разделов медици­ны. Актуальность проблемы мксимально ранней диагностики и своевремен­ной коррекции тех состояний ушловека, которые при их дальнейшем развитии неминуемо станут патологичесими, а возможно, даже трансформируются в за­болевания, продиктована измеившимся характером современной жизни и со­циальной деятельности гражда], что инициировало стремительный рост в чело­веческой популяции распрострненности этих состояний.

Процесс трансформации исодного уровня здоровья на протяжении данной фазы развития расстройств с фомированием ранних дезадаптационных сдвигов и начальных неблагоприятных [зменений здоровья во времени достаточно про­должителен и обычно растягивется на годы. Именно на протяжении этой фазы, когда еще сохраняется определнный уровень пластичности и возможно обрат­ное развитие, желательно начиать коррекцию донозологических расстройств. Основной целью применения ;редств коррекции при донозологических рас­стройствах является профилаигика дальнейшего углубления патологических процессов и предотвращение и: трансформации в заболевания. Перечисленные моменты в совокупности с неешенными проблемами рациональной органи­зации и управления стилем жвни большинства представителей человеческой популяции являются основой ля массового возникновения донозологических нарушений и их неизбежной трнсформации в те или иные формы патологии.