- •Профилактики донозологических состояний и заболеваний внутренних органов
- •Глава I. Проблема медицинской профилактики заболеваний внутренних органов............................8
- •Глава II. Донозологические состояния как область превентивной медицины.....................................30
- •Глава III. Методология и технологии диагностики донозологических состояний...............................49
- •Глава IV. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции): диагностика, подходы профилактики и превентивной коррекции..................59
- •Глава V. Функциональные расстройства органов пищеварения..................................................68
- •Глава VI. Патогенетически ориентированная медикаментозная коррекция донозологических расстройств: перспективы применения в целях профилактики болезней......................................86
- •Глава VII. Профилактика заболеваний внутренних
- •Глава VII. Заключение: парадигмы болезни и здоровья -мировоззренческие доктрины медицины..................379
- •Глава I
- •1.1. Общие вопросы медицинской профилактики
- •1.2. Концепция факторов риска
- •1.3. Технологии медицинской профилактики
- •1.4. Диспансеризация населения
- •1.5. Качество профилактической медицинской помощи
- •2.1. Клинические фо|мы нарушений функционирования интегративно-реуляторной системы организма
- •2.2. Расстройства вегетативной нервной системы
- •2.3. Пограничные расстройства центральной нервной системы
- •2.4. Психосоматические расстройства
- •2.5. Нестандартное (девиантное, аддитивное) поведение
- •2.6. Расстройства иммунной системы
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
- •Глава III
- •3.1. Оценка состояния внс: принципы мультипараметрической функциональной диагностики
- •3.2. Технологии мультипараметрической функциональной диагностики состояния автономной (вегетативной) нервной системы
- •3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики
- •3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики
- •3.4. Оценка иммунного статуса: алгоритмы реализации методологии мультипараметрической диагностики
- •Глава IV
- •4.1. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции) как клиническая форма донозологических расстройств системы регуляторной интеграции организма
- •4.2. Комплексная система восстановления работоспособности:
- •5.1. Функциональные расстройства пищевода
- •5.2. Функциональные гастродуоденальные расстройства
- •5.3. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди)
- •5.4. Функциональные кишечные расстройства
- •5.5. Рекомендации по принципам и алгоритмам диагностики
- •6.1. Задачи донозологической профилактики в рамках лечебной (нозологической) медицины
- •6.2. Системный анализ проблем донозологиче:кой профилактики
- •6.3. Направления и цели медикаментозной коррекции метаболизма и расстройств регуляции в классической (аллопатической) медицине
- •6.4. Донозологическая профилактика и ортомолекулярная концепция медицины
- •6.5. Сопоставление аллопатического и системного медикаментозных подходов к вопросам профилактики донозологических
- •7.1. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы
- •Классификация
- •1. Стенокардия напряжения
- •2. Вариантная стенокардия (форма Принцметала)
- •3. Кардиальный синдром X
- •Клиническая классификация типов им
- •Наименование и , дозировки статинов
- •Гиполипидемические препараты
- •Антитромботические препараты
- •Бета-адреноблокаторы (баб)
- •Пищевые волокна (псилиум)
- •Изменение уровня холестерина и триглицеридов в крови у пациентов
- •С ожирением, получавших препарат Мукофальк, в ходе снижения
- •Избыточной массы тела (м±т)
- •Степени артериальной гипертензии
- •Критерии стратификации риска
- •Степешь 2
- •(Умеренная аг)
- •Степень 3
- •(Тяжелая аг)
- •Диуретики
- •Бета-адреноблокаторы
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты кальция
- •Альфа-адреноблокаторы
- •Блокаторы ат-1-рецепторов
- •Препараты центрального действия
- •7.2. Заболевания органов дыхания
- •Классификация хронического бронхита
- •7.3. Ревматические болезни
- •7.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта
- •7.5. Воспалительные заболевания кишечника
- •7.6. Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы
- •7.7. Воспалительные заболевания желчного пузыря
- •7.8. Обменные заболевания желчного пузыря
- •7.9. Заболевания мочевыделительной системы
- •7.10. Заболевания органов кроветворения
- •Глава VIII
5.2. Функциональные гастродуоденальные расстройства
Функциональные гастродуоденальные расстройства согласно III Римскому консенсусу подразделяют на: функциональную диспепсию (постпрандиаль-ный дистресс-синдром и эпигастралъный болевой синдром); расстройства пищеварения, связанные с отрыжкой (аэрофагия, неспецифическая чрезмерная
72
отрыжка); функциональную тошноту и рвоту (хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром циклической рвоты); руминацион-ный синдром у взрослых.
5.3. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди)
Функциональные заболевания желчных путей — комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока желчи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.
Актуальность. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), которые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.
Классификация. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифицируют как: функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу); функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди, функциональное панкреатическое расстройство сфинктера
Одди.
Этиология и патогенез. Выделяют первичные и вторичные причины нарушения опорожнения желчного пузыря.
Первичные причины (10-15%):
• наследственная предрасположенность;
• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;
• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;
• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;
• увеличенное сопротивление пузырного протока.
Вторичные (более 80%):
• хронические заболевания печени;
• ЖКБ, холецистэктомия;
• гормональные заболевания и состояния - диабет, беременность, терапия соматостатином;
• послеоперационные состояния - резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);
• вирусные инфекции.
73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.
Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пищеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электролитов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и всасывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.
Клиническая картина. В соответствии с римскими критериями можно выбрать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:
• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;
• отсутствие органической патологии;
• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;
• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).
Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.
Болевой синдром (рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку - при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину - при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.
Диспептический синдром:
- билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстрого насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение;
- кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередующиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).
Холестатический синдром (повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей — при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).
Астеновегетативный синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).
74
Методы диагностики
1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.
2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП - при билиарном расстройстве; амилаза - при панкреатическом расстройстве - увеличены в 2 раза - не позднее <1 часов после болевого приступа).
3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) - расширение холедоха и панкреатического протока.
4) Биписцинтиграфия с холецистокинином.
5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем более 45 мин.).
6) ФГДС
7) Манометрия сфинктера Одди.
8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
9) Фракционное дуоденальное зондирование.
ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БИЛИАРНЫХ РАССТРОЙСТВ
Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств
предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.
Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска.
Факторы риска:
1) Эмоциональные перенапряжения.
2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение).
3) Наследственная отягощенность.
4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы.
5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, белков).
6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия).
7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
8) Послеоперационные состояния - холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия.
9) ЖКБ.
10) Хронические очаги инфекции.
75Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального состояния печени, ПЖ, кишечника.
Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики функциональных расстройств билиарного тракта.
Цель вторичной профилактики функциональных билиарных расстройств - предупреждение возникновения обострения и развития органических поражений ЖП, ПЖ, ДПК. Программа вторичной профилактики включает:
Активное выявление больных с клинически выраженными формами заболевания и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.
При гипертоническом типе дискинезий больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации болевого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется. Существенное значение в лечении больных этого профиля занимает диетотерапия. Общие принципы диеты включают режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, стимулирующих сокращения пузыря - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны.
В лечении дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу целесообразно расширение двигательного режима. Такие больные хорошо переносят некрепкие бульоны, уху, сливки, сметану. Используется пища с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 недель назначают растительное масло по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи - морковь, тыкву, кабачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих путей оказывают отруби (1 столовую ложку заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам).
Больным с дисфункцией желчных путей показана иглорефлексотерапия, рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональное состояние, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений. Важным является контакт врача с больным, объяснение причин заболевания и возможных путей его устранения. Только доверие к врачу определяет успех лечения.
76
Для медикаментозной терапии используют:
/. Спазмолитики:
- Холинолитики - гастроцепин, бускопан;
- Блокаторы медленных кальциевых каналов - пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен);
- Миотропные - но-шпа, мебеверин, одестон.
Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим •эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель.
2. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
3. Снижение дуоденальной гипертензии:
- Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем - Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе.
- Антациды (маалокс, фосфалюгель) - через 1ч после еды и на ночь 7 дней.
- Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат).
4. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневрологических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквилизаторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день.
При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.).
При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита).
При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреатите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопическая сфинктеропапиллотомия.
Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направлением вторичной профилактики.
Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводящих путей - приостановить развитие органических изменений в билиарном
77 тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других органов и систем.
Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контрольное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Индивидуально врачом определяются направления противорецидивного лечения.
Противорецидивное лечение
1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним приемом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработанными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула.
2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска.
3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные
спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель).
С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактериальной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Антибактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически.
Препаратами выбора являются:
— Рифаксимин 200 мг 3 раза в день;
— Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день;
- Ципролет 0,25 г 2 раза в день;
- Цефалексин 0,25 г 4 раза в день;
- Бисептол 0,960 г 2 раза в день;
- Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день;
- Метронидазол 0,5 г 2 раза в день;
- Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день.
После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) - Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день.
Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в тече-
78
ние 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет больного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени.
4. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевтические процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окислительно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипертонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бактерицидным действием.
5. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и способствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функциональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу используются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды.
6. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курортах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близкого состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры.