10.09.2009

«Ревматическая лихорадка на Северном Кавказе».

Ревматическая лихорадка на северном кавказе: вчера, сегодня, завтра…

ОРЛ- постынфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, выз В-гемолитич стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заб соединит ткани, развив у предрасположенных лиц, в основном детей и подростков (7-15 лет) (скарлатина).

РБС – болезнь, к хар-ся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов или порока сердца, сформировавшаяся после перенесенной ОРЛ.

Критерии Киселя – Джонса для диагностики ОРЛ (2003г)

• Большие (они же по ВОЗ, 1992)

- кардит

- полиартрит

- хорея

- кольцевидная эритема

- подкожные ревмоузелки

• малые

- клиника (предшествующий ревматизм или ревматич болезнь серцда, артралгия, лихорадка) - лаборатория (↑: БОФ, СРБ, СОЭ, ЛЦ)

- инструменты (удлинение интервала PR на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭхоКГ)

• Дан, предшест А-стр инф:

- Позитивная А-стр культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стр-АГ

- повышены или повышаются титры А-стр АТ, АСЛ-О, антиДНКаза-В

- недавно перенесенная скарлатина

Диагноз: 2 больших или 1 большой и 2 малых + лабораторные.

Особые случаи:

1 – изолированная хорея (исключают другие причины – нейроревматизм, признак Черни– западение мышц брюшной стенки)

2 – поздний кардит > 2 мес, вальвулит

3 – повторные ОРЛ на фоне ХРБС

Повышен титр против остр АТ !

Структура приобретенных пороков сердца в исходе первичного ревмокардита у детей:

Недостат митр.к – 54%

недостат аорт.к – 27%

комбинир митр-аорт порок – 12%

пролапс митр.к – 7%

Рабочая классификация РЛ, 2003г:

• клинические формы:

- ОРЛ

- ПРЛ

• синдромы:

1 - основные (кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревмоузелки)

2 - дополнительные

- клинические (артралгия, лихорадка, абдоминальный синдром – боль, полисерозиты) - лабораторные(повышены БОФ, СОЭ, СРБ, допплер-ЭхоКГ, ЭКГ – удлинен интервал PR, предшествование БГСА)

• исходы:

1 - выздоровление

2 – ХРБС (с пороком или без)

• по Стражеско-Василенко, стадии недостат к\обр: (О, I,II-a, II-b,III)

• фнкциона.класс ХСН: 0, I, II, III, IV

Чистить зубы с первого прорезывания сразу!

Факторы риска развития рл:

- наличие ревматизма, ДБСТ или врожденной неполноценности СТ у родственников 1 ст родства.

- женщина

- 7-15 лет

- перенесенная остр. стрептокок. инфекция, или частые носоглоточные инфекции.

Лечение (этапная терапия)

-стационарное (длительное, постоянное, непрерывное, с результатом)

- местный ревм-санаторий ( в городе или пригороде)

- диспансерное наблюдение

- санаторно-курортное лечение

Режим:

1. поражение сердца и суставов (2 нед строгий постельный, 2 нед постельный, 2 нед тренирующий)

2 – хорея без сердеч изменений (полупостельный)

Диета:

1 – определение суточного диуреза, стол №10 по Пезнеру (витамины, калории)

2 – стол №15 (общий)

Комплексные методы терапии:

• Антибиотики

Пенициллин

Амоксиклав

Рокситромицин

Макропен

Джозамицин

Эритромицин

Цефалоспорины

Бициллин  экстенциллин

Этиотропная:

Бензилпенициллин 400-600 тыс ЕД / сутки в/м в 4-х введениях в теч 10 дн.

• ГК + преднизолон 0,7-0,8 мг/кг/сут или НПВП: (гастросокпия до начала терапии и через 4-6 нед после курса

Найз

Нимесил

Нимулид

Диклофенак

Вольтарен

Кетонал

Ортофен

Аспирин (синдр Рея – поражение мозга и печени)

• Препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил

• Патогенетиечская (п/восп) терапия

- остр течение заб с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса.

Детям (схемы лечения) : Преднизолон 0,7 -0,8 мг\кг\сут. внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед.

- Слабо выраженный ревмокардит , ревматический артрит без кардита , минимальная активность процесса (СОЭ < 30 мм\ч), необходимость в длительном лечении после стихания высокой активности и отмены глюкокортикостреоидов, повторная ОРЛ на фоне РПС.

Детям (схемы лечения) : Диклофенак внутрь 2-3 мг\кг\сут в 3 приема в течение 1,5-2 мес.