дующих 2 нед, с 5 нед дозу увеличи- вают до 50 мг/сут; средняя профилак- тическая доза 100 мг/сут (однократно или в 2 приема), ВСД 200 мг. Для пациентов, принимающих ЛС, инду- цирующие печеночные ферменты, но не получающих вальпроаты: НД 50 мг/сут первые 2 нед, затем 100 мг/сут в тече- ние последующих 2 нед, на 5 нед дозу увеличивают до 200 мг/сут в 2 приема, на 6 нед – до 300 мг/сут; средняя доза 400 мг/сут (в 2 приема) может быть установлена с 7 нед. Для пациентов,

принимающих ЛС с неизвестным ха- рактером взаимодействия с ламот- риджином, и при монотерапии ла-

мотриджином: НД 25 мг/сут в первые 2 нед, затем по 50 мг/сут последующие 2 нед, с 5 нед – 100 мг/сут; средняя доза 200 мг/сут (однократно или в 2 прие- ма); доза может варьировать от 100 до 400 мг/сут в зависимости от эффек-

та. После отмены ЛС, ингибирующих печеночные ферменты, достигнутая профилактическая доза ламотриджи- на удваивается. После отмены ЛС,

индуцирующих печеночные ферменты,

доза ламотриджина постепенно сни- жается в течение последующих 3 нед в режиме, зависящем от первоначально установленной дозы. После отмены ЛС с неизвестным характером взаимодей- ствия с ламотриджином должна быть сохранена первоначально установлен- ная его профилактическая доза.

Карбамазепин

(carbamazepine) [I, II]

См. также гл. 6.

Показания. См. разд. 5.2.3 , неэффек- тивность профилактической терапии солями лития, быстроциклическое те- чение заболевания (>4 аффективных эпизодов в год).

Дозы и применение. Сред-

няя профилактическая доза 400– 1000 мг/сут. Дозы увеличивают посте- пенно на 1 табл./нед.

Вальпроевая кислота

(valproic acid) [I, II]

См. также гл. 6.

Показания. См. разд. 5.2.3 , «Карба- мазепин» , смешанные аффективные состояния , Лечение эпизодов мании

Психиатрия и наркология 263

в рамках биполярного расстройства, про- филактика биполярного расстройства.

Дозы и применение. Эффективная профилактическая доза 600–1800 мг/сут. Увеличение дозы проводят постепенно на 1 табл./2–3 сут. При профилактике шизоаффективного и аффективных рас- стройств препарат принимают постоян- но в течение многих лет.

5.2.4.Антидепрессанты

5.2.4.1.Трициклические антидепрес- санты (ТЦА) и другие препараты гетероциклической структуры

5.2.4.2.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

5.2.4.3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

5.2.4.4.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нор- адреналина (СИОЗСН)

5.2.4.5.Другие антидепрессанты

Антидепрессанты (тимоаналептики)

относятся к группе психоаналептиче- ских средств и оказывают преимущест- венное влияние на патологически сни- женное настроение или депрессивный аффект. У здоровых лиц повышения настроения они не вызывают.

ТЦА и другие антидепрессанты ге- тероциклической структуры, а также СИОЗС, СИОЗСН и антидепрессан- ты иного механизма действия пре- восходят традиционные необратимые ИМАО по безопасности. В частности, они не вызывают опасных осложнений при взаимодействии с некоторыми про- дуктами питания и ЛС.

Основные различия ТЦА (например, амитриптилина) и других ЛС гетеро- циклической структуры (мапротилина и др.) заключаются в несколько мень- шей выраженности у последних анти- холинергических побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспуска- ния, запор и др.), а также в меньшей кардиотоксичности при передозировке. В то же время некоторые из гетероцик- лических антидепрессантов вызывают специфические побочные эффекты (см.

разд. 5.2.4.1).

СИОЗС обладают сравнимой с ТЦА эф- фективностью, хотя в некоторых случаях

264 Психиатрия и наркология

антидепрессивное действие развивается более постепенно (через 6–8 нед). СИ- ОЗС практически не вызывают антихо- линергических побочных эффектов. Риск кардиотоксического действия в случае передозировки СИОЗС значительно ниже по сравнению с таковым при использовании ТЦА. Поэтому СИОЗС являются более предпочтительными у больных с высоким суицидальным риском. СИОЗС имеют специфический профиль побочных эффектов. Наиболее характерны тошнота и рвота.

Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической и/или норадре- нергической нейропередачи. ИМАО ингибируют МАО – фермент, ответ- ственный за окислительное дезами- нирование моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина и др.). ТЦА угнетают обратный захват моноаминов (преимущественно норадреналина и се- ротонина). Некоторые ЛС избирательно блокируют обратный захват серотонина (СИОЗС) или норадреналина (ребок- сетин). В последние годы появились антидепрессанты, одновременно бло- кирующие обратный захват серотонина

инорадреналина (милнаципран, вен- лафаксин, дулоксетин) и селективно воздействующие на определенный под- тип постсинаптических серотониновых рецепторов (миртазапин). Механизм действия некоторых антидепрессантов недостаточно ясен или является слож- ным (многокомпонентным), поэтому они помещены в разд. 5.2.4.5.

В отличие от первичных седативного

ипсихостимулирующего эффектов ти- моаналептическое действие антидепрес- сантов развивается более постепенно (через 2–3 нед после начала лечения). Это связано с тем, что развиваются медленные адаптационные изменения рецепторов (их плотности и чувстви- тельности).

Некоторые нормотимики (соли лития, карбамазепин), анксиолитики (алпразо- лам) и АПС (сульпирид, флупентиксол) обладают антидепрессивными свойства- ми (см. соответствующие разд.).

При тяжелых и фармакорезистентных Де показано проведение электросудо- рожной терапии (ЭСТ).

Одномоментное назначение ≥2 антиде- прессантов не рекомендуется, посколь- ку может возрастать риск побочных эффектов.

Общие показания. Депрессивные со-

стояния различного происхождения (депрессивные эпизоды при рекуррент- ной Де, циклотимии, дистимии, бипо- лярном аффективном расстройстве, Ш, органическом заболевании головного мозга, расстройстве адаптации и других психических нарушениях эндогенного, экзогенного и психогенного характера). Некоторые антидепрессанты можно применять при паническом и обсес- сивно-компульсивном расстройствах, социальной фобии, нервной анорек- сии и булимии, нарколепсии, сомато- формных расстройствах и по другим показаниям.

Дифференцированный подход к на-

значению. При применении антиде- прессантов уже в первые дни лечения может проявляться собственно психо- тропное действие ЛС и развиваться седативный или психостимулирующий эффект. Вызванное некоторыми антиде- прессантами повышение психомоторной активности (особенно на ранних этапах терапии до развития тимоаналептиче- ского эффекта) способно спровоцировать суицидальные попытки. Некоторые антидепрессанты обладают сбаланси- рованным спектром действия.

В случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажи- тации целесообразно назначение анти- депрессантов с седативным действием, а в случае преобладания симптоматики заторможенности и апатии – со сти- мулирующим. Препараты сбаланси- рованного действия можно назначать в обоих случаях.

К седативным антидепрессантам от-

носят амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин. К анти-

депрессантам-стимуляторам относят

имипрамин, моклобемид и другие ИМАО, ребоксетин, флуоксетин,

милнаципран. К антидепрессантам с более широким, сбалансированным

спектром действия относят мапроти-

лин, кломипрамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, тианептин, венлафаксин, пирлиндол.

При ажитированных и тревожных Де возможно совместное применение ан- тидепрессантов с анксиолитиками (см.

разд. 5.2.2) или АПС (см. разд. 5.2.1).

Эти ЛС следует применять с осторож- ностью, поскольку они могут маски- ровать депрессивную симптоматику. Кроме того, транквилизаторы можно присоединять лишь в виде короткого курса (≤2–3 нед).

Метаанализ большого числа иссле- дований показывает несколько более высокую эффективность ТЦА и анти- депрессантов двойного действия (вен- лафаксин, милнаципран, дулоксетин) по сравнению с СИОЗС при классиче- ской меланхолической Де (соматический вариант по МКБ-10). При дистимиях

иатипичных Де (невротических Де) несколько более эффективны СИОЗС

иИМАО. При психотических (бредовых) формах Де наилучший результат до- стигается при комбинации ТЦА с АПС или ЭСТ.

Особенности ведения больных. Они должны наблюдаться регулярно, особен- но в первые недели лечения, с целью контроля возможных суицидальных тенденций. По этой причине антиде- прессанты нужно назначать в мини- мально необходимых дозах, учитывая опасность токсических реакций в случае передозировки, особенно ТЦА.

Лечение должно проводиться в режи- ме оптимальных доз в течение как минимум 2–3 нед до развития тимо- аналептического эффекта, а после ку- пирования депрессивной симптоматики ≥4–6 мес, что обусловлено спонтанной длительностью ремиссии и высокой вероятностью развития рецидива в этот период. При рекуррентной Де необхо- димо рассмотреть вопрос о проведении длительной (несколько лет) противоре- цидивной терапии антидепрессантами в адекватных дозах, а при биполярной Де – нормотимиками (см. разд. 5.2.3). При отсутствии эффекта в течение 3–4 нед необходимо верифицировать диагноз, проверить дозу и проконтро- лировать прием препарата, исключить причины, приводящие к затягиванию Де (психосоциальные, соматические, взаимодействие ЛС и др.), и провести повторный курс тимоаналептической

Психиатрия и наркология 265

фармакотерапии, желательно антиде- прессантом другой химической струк- туры и иного механизма действия. В случае неэффективности 2-го курса возможно проведение специальных противорезистентных мероприятий, комбинированной фармакотерапии, «одномоментной отмены» или ЭСТ.

Несмотря на то что Де является пси- хическим расстройством, 2/3 случаев не попадают в поле зрения психиатра и наблюдаются врачами общей ме- дицинской практики. Де негативно влияет на проявления или даже исход соматического заболевания. Наиболее адекватной схемой ведения больных Де, сопутствующей основному заболе- ванию, представляется взаимодействие врача общей практики и психиатра, осуществляющего эпизодическую кон- сультативную помощь с целью уточ- нения диагноза, выработки стратегии терапии с учетом соматического статуса пациента, а при необходимости коррек- ции этой терапии в зависимости от ее эффективности и переносимости. При отсутствии такой возможности врач общей практики может самостоятельно осуществлять терапию больных Де без суицидальных мыслей. При этом реко- мендуется использовать антидепрессан- ты нового поколения и соблюдать пра- вила ведения больного с регулярным контролем состояния.

Отмена. Антидепрессанты отменяют постепенно с последовательным сни- жением дозы на протяжении ≥4 нед. Период снижения доз должен быть более продолжительным при развитии симптомов отмены или в случаях, когда антидепрессант принимали в течение ≥1 года. При резкой отмене ЛС риск развития рецидива возрастает на 20– 50%. Кроме того, возможно возникнове- ние СО с вегетативной симптоматикой (тошнота, рвота, анорексия, головная боль, головокружение, приливы, озноб), инверсией аффекта (гипоманиакальное состояние) или обострением тревоги (ПМВ, паника, бессонница).

Противопоказания. ГЧ, ПМВ, су-

дорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания пе- чени и почек в стадии декомпенсации, стойкая АрГ, СН, Б.

266 Психиатрия и наркология

Побочные эффекты тимоаналепти-

ческой терапии весьма разнообразны и излагаются по группам антидепрес- сантов. Развитие гипонатриемии (ве- роятно, связанной с нарушением сек- реции вазопрессина) чаще наблюдают у пожилых. Она может быть следствием применения любых антидепрессантов. Контроль Cпл натрия должен прово- диться во всех случаях избыточной седации, спутанности или судорожных состояний, возникающих при лечении антидепрессантами.

5.2.4.1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие препараты

гетероциклической структуры

Вэтот раздел включены ТЦА, а также би- и тетрациклические антидепрес- санты со сходной фармакодинамикой. ТЦА наиболее эффективны при лече- нии умеренной и тяжелой эндогенной Де, симптоматика которой включает психомоторные и соматические сим- птомы, такие, как расстройства сна и аппетита. Для большинства из них характерна способность быстро реду- цировать расстройства сна у больных Де. Поскольку тимоаналептическое действие ТЦА и других гетероцикли- ческих антидепрессантов развивается ≥2–3 нед терапии, при тяжелой Де, особенно с высоким суицидальным риском, следует рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ.

Некоторые ТЦА (имипрамин и др.) эффективны при лечении панического расстройства.

Дозы и применение. Приблизительно у 10–30% больных терапия ТЦА и дру- гими препаратами гетероциклической структуры оказывается неэффективной, что в ряде случаев связано с примене- нием в неадекватных дозах. Крайне важно использование оптимальных доз: достаточно высоких для развития тимоаналептического эффекта, но не вызывающих токсических реакций.

Внизких дозах можно применять в на- чале терапии у пожилых и соматически ослабленных больных (см. побочные

эффекты). Большинство ТЦА имеет t1/2 около 1 сут и, следовательно, их можно назначать 1 р/сут.

Побочные эффекты. Нарушения сер-

дечного ритма и проводимости иногда развиваются вследствие применения ТЦА, особенно амитриптилина, и мо- гут стать причиной внезапной смерти больных, страдающих заболеваниями

ССС. Судорожные припадки также могут быть вызваны гетероцикличе- скими антидепрессантами (особенно мапротилином), в связи с чем больным Э при снижении порога судорожной готовности или при наличии судорож- ных расстройств в анамнезе эти ЛС назначают с особой осторожностью.

Возможны печеночные и гематологи- ческие побочные эффекты, которые более характерны для миансерина. Другие побочные эффекты ТЦА и про- чих гетероциклических антидепрес-

сантов: избыточная седация, сухость во рту, расстройства аккомодации, повышение ВГД, запор и задержка мочеиспускания (в связи с антихо-

линергическим действием), а также потливость. В процессе терапии, как правило, наступают адаптация к дей- ствию ЛС и уменьшение выраженности указанных явлений. Эти нежелатель- ные эффекты также удается избежать, начиная лечение с низких доз и посте- пенно их увеличивая. В то же время скорость наращивания доз должна регулироваться выраженностью кли- нического эффекта и определяться необходимостью быстрейшего его до- стижения. Постепенное увеличение доз особенно важно при лечении пожилых и соматически ослабленных пациентов, т.к. возможен даже коллапс.

Отмена. Отмена гетероциклических антидепрессантов, в т.ч. ТЦА, долж- на производиться постепенно (см.

разд. 5.2.4).

Взаимодействие. Как и антидепрес-

санты других групп, ТЦА и прочие гетероциклические антидепрессанты должны назначать через ≥2 нед после отмены ИМАО (3 нед для кломипрами- на и имипрамина). ИМАО могут быть назначены через ≥7–14 сут после отме- ны гетероциклических антидепрессан- тов (3 нед в случае кломипрамина или имипрамина). Рекомендации по приме- нению обратимых ИМАО (моклобемид, пирлиндол) приведены в разд. 5.2.4.2.

Амитриптилин (amitriptyline) [I, II]

Показания. См. разд. 5.2.4 (общие показания), Де различной этиологии (ДеРЭ), особенно с выраженной трево- гой и ажитацией , неврогенная боль хронического характера, нервная бу- лимия, хронический болевой синдром (хроническая боль у онкологических больных, ревматические заболевания, атипичная боль в области лица, пост- герпетическая невралгия, посттравма- тическая, диабетическая нейропатия

идр.), головная боль, мигрень (профи- лактика), ЯБЖДК.

Противопоказания. ГЧ, маниакаль-

ная фаза, острый и восстановительный периоды перенесенного ИМ, декомпен- сированные пороки сердца, наруше- ния внутрисердечной проводимости, гипертоническая болезнь III стадии, острые заболевания печени и почек с выраженным нарушением функ- ций, заболевания системы крови, ЗГ, ДГПЖ, атония мочевого пузыря, пи- лоростеноз, паралитическая непрохо- димость кишечника, Б, КГ, детский возраст (до 6 лет – п/о, до 12 лет – в/м

ив/в введ.).

Побочные эффекты. Сонливость, сла-

бость, спутанность сознания, усиле- ние психотических симптомов, сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, расстройства аккомодации, тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения внутрисердечной проводимости, экстра- систолия, снижение потенции, измене- ние либидо, гинекомастия, галакторея, АР, желтуха, ЭР (редко), увеличение аппетита и МТ, судорожный синдром, лихорадка, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, гипонатриемия (сни- жение выработки вазопрессина), коле- бания Cпл глюкозы.

Предостережения. Запрещены управ-

ление транспортными средствами и ра- бота с движущимися механизмами. Действие Алк усиливается. Пожилым назначают в меньших дозах. С осто- рожностью при ИБС, аритмии, СН, судорожном синдроме в анамнезе, за- болеваниях щитовидной железы, фео- хромоцитоме, порфирии, проведении ЭСТ и анестезии; с осторожностью со- четают с препаратами наперстянки и баклофеном.

Психиатрия и наркология 267

Дозы и применение. П/о: Де – НД

12,5–50 мг, средняя суточная 150–

250мг (у пожилых 25–75 мг) одно- кратно на ночь или в 2–3 приема. В/м, в/в капельно: применяют при тяжелой Де, НД 20–40 мг/сут, при хорошей пе- реносимости ее ежедневно увеличивают на 20–40 мг до 100–150 мг/сут. После достижения эффекта (через 7–10 еже- дневных капельных вливаний) дозу постепенно снижают, ежедневно заме- няя 1 амп. (20 мг) препарата на 2 табл. (50 мг).

■Амитриптилин (Россия); табл., 10

и 25 мг; табл., покр. обол., 10 и 25 мг; р-р д/ин., 10 мг/мл (амп.), 2 мл.

■Дамилена малеинат в капс. 0,05 г

(Россия); капс., 50 мг.

■Саротен ретард (H.Lundbeck A/S,

Дания); капс. пролонг. дейст., 50 мг.

■Амитриптилин (Zentiva a.s., Словац-

кая Республика); табл., покр. обол.,

25мг; р-р для в/м введ., 10 мг/мл (амп.),

2мл.

■Апо-амитриптилин (Apotex Inc, Кана-

да); табл., покр. обол., 10, 25 и 50 мг.

Имипрамин (imipramine) [I, II]

Показания. См. «Амитриптилин». Предпочтителен при Де с психомотор- ной заторможенностью . Энурез у де- тей, нарколепсия, сопровождающаяся каталепсией, нервная булимия, СО кокаина, недержание мочи (при напря- жении и позыве на мочеиспускание).

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Амит-

риптилин»; менее выражены седатив- ные эффекты, особенно при применении табл. Возраст до 6 лет (при Де).

Дозы и применение. П/о: при Де –

НД 25–50 мг/сут, средняя суточная 150– 250 мг (до 300 мг в стационарных усло- виях). У пожилых НД 12,5–25 мг/сут. В/м: НД 25–50 мг может ежедневно увеличиваться на 25 мг/сут до 150 мг/сут (в 3 приема). По достижении эффекта переходят на прием п/о. При ноч-

ном энурезе у детей: 3–6 лет – 5 мг, 7–12 лет – 25 мг п/о на ночь.

■Имизин (Россия); табл., покр. обол., 25 мг; р-р для в/м введ., 12,5 мг/мл.

■Мелипрамин (Egis Pharmaceuticals Plc, Венгрия); драже, 25 мг; р-р для в/м введ. (амп.), 25 мг, 2 мл.

268 Психиатрия и наркология

Кломипрамин (clomipramine) [I, II]

Мощный антидепрессант сбалансиро- ванного действия.

Показания. ДеРЭ , обсессивно-ком- пульсивное расстройство , фобии , паническое расстройство , хрониче- ский болевой синдром, каталепсия, сопутствующая нарколепсии, ночной энурез.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. «Амитриптилин». Детский возраст (до 10 лет – при обсессивных состоя- ниях, до 12 лет – при Де).

Дозы и применение. Де, обсессив-

но-компульсивное расстройство:

п/о 25 мг/сут 2–3 р/сут или 75 мг ана- франила СР 1 р/сут (предпочтительнее вечером) с постепенным увеличением дозы до 100–150 мг/сут, ВСД 250 мг. Для пожилых в НД 10 мг/сут с по- степенным увеличением ее в течение 10 сут до оптимальной (30–50 мг/сут).

Для детей при обсессивно-компуль- сивном расстройстве: 100 мг/сут или

3 мг/кг/сут (в зависимости от того, какая доза меньше). В/м 25–50 мг/сут, дозу постепенно увеличивают на 25 мг еже- дневно до 100–150 мг/сут. В/в капельно (см. «Амитриптилин»): 50–75 мг в тече-

ние 1,5–3 ч 1 р/сут. При хронических болях: 10–150 мг/сут, у пожилых НД 10 мг/сут с постепенным повышением до 30–50 мг/сут в течение 10 cут. Па-

ническое расстройство: НД 10 мг/сут

(возможно сочетание с анксиолитиками на начальном этапе) с дальнейшим увеличением (см. Де). Ночной энурез у детей: НД 10 мг/сут с постепенным по- вышением в течение 10 сут до 20 мг/сут

(возраст 5–7 лет), 20–50 мг/сут (8–14 лет), 50 мг/сут (старше 14 лет).

■Анафранил, анафранил СР (Novartis Pharma Stein AG, Швейцария; Novartis Farma S.p.A, Италия); р-р для в/в и в/м введ., 12,5 мг/мл (амп.), 2 мл; табл., покр. обол., 25 мг; табл. пролонг. дейст., покр. обол., 75 мг.

■Кломипрамин (Apotex Inc, Канада);

табл., покр. обол., 25 мг.

Мапротилин (maprotiline) [II]

Антидепрессант сбалансированного дей- ствия с преимущественной блокадой обратного захвата норадреналина.

Показания. ДеРЭ ; подавленное на- строение с элементами агрессии, дисти- мия, психосоматические и соматические расстройства, вызванные Де и/или стра- хом; Де у детей и подростков.

Противопоказания. См. «Амитрипти-

лин», заболевания, сопровождающиеся судорожным синдромом или сниженным порогом судорожной готовности.

Побочные эффекты. См. «Амитрип-

тилин». Антихолинергические эффекты менее выражены, но выше риск разви- тия судорожных припадков, особенно при применении в высоких дозах; АР (сыпь).

Предостережения. См. «Амитрипти-

лин». Назначение при Б возможно, если предполагаемая польза для матери пре- вышает потенциальный риск для плода, за 7 нед до родов препарат отменяют. У детей не рекомендуют.

Дозы и применение. П/о: 25–75 мг

в1–3 приема, ВСД 150 мг; у пожилых – до 30 мг/сут, у детей и подростков – НД 10 мг 3 р/сут или 25 мг 1 р/сут, ВСД 75 мг однократно. В/м, в/в капельно: 25–100 мг/сут, в/в капельно вводят

втечение 1,5–2 ч. По достижении анти- депрессивного эффекта (через 1–2 нед) переходят на прием п/о.

■Людиомил (Novartis Saglik Gida ve Tarim Urunery Sanayi ve Ticaret A.S., Тур- ция; Nycomed Austria GmbH, Австрия);

табл., покр. обол., 10 и 25 мг; конц. д/приг. р-ра д/инф., 5 мг/мл (амп.), 5 мл.

Миансерин (mianserin)

Антидепрессант с седативными свой- ствами.

Показания. См. «Амитриптилин»; Де- РЭ – (эндогенная и реактивная, в т.ч. инволюционная Де).

Противопоказания. См. «Амитрипти-

лин», возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. См. «Амитрипти-

лин». Антихолинергические и кардио- васкулярные эффекты редки и слабо выражены. Возможны лейкопения, агранулоцитоз и апластическая ане- мия (особенно у пожилых), ПеН, отеки, гинекомастия, артрит, артралгия.

Предостережения. См. «Амитрипти-

лин», общий анализ крови ежемесячно в течение первых 3 мес приема, наблю-