116 Сердечно-сосудистые заболевания

Небиволол (nebivolol) [II]

Конкурентно блокирует β1-адренорецеп- торы; отличается высокой кардиоселек- тивностью. Оказывает периферическое вазодилатирующее и вазопротективное действие за счет прямой стимуляции синтеза оксида азота (NO) в эндотелии сосудов. Выводится почками (38%), ки- шечником (48%).

Показания. АГ; хроническая КБС, стенокардия напряжения; можно ис- пользовать при стабильной ХСН легкой и умеренной степени тяжести у больных старше 70 лет (в дополнение к стан- дартному лечению).

Противопоказания. См. «Пропрано-

лол»; острая или декомпенсированная СН, ПеН.

Побочные эффекты. См. «Пропрано-

лол»; головная боль, нарушения зрения, депрессия, парестезии.

Предостережения. См. «Пропрано-

лол»; при ПочН и у больных старше 65 лет НД следует уменьшить напо- ловину.

Передозировка. См. «Пропранолол». Дозы и применение. П/о независимо от приема пищи. АГ, стенокардия: 5 мг

1 р/сут, ВСД 10 мг. Стабильная ХСН у пожилых: в НД 1,25 мг 1 р/сут, при хорошей переносимости через 1–2 нед увеличение дозы до 2,5 мг 1 р/сут, затем до 5 и 10 мг 1 р/сут.

■Небилет (Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Германия); табл., 5 мг.

Эсмолол (esmolol)

Конкурентно блокирует β1-адреноре- цепторы; в меньшей степени влияет на β2-адренорецепторы, за исключением в высоких дозах; отличается ультрако-

ротким действием (t1/2 ≈9 мин). Показания. Контроль частоты сокраще-

ний желудочков сердца при суправент- рикулярных тахиаритмиях; тахикардия и АГ в периоперационный период.

Противопоказания, побочные эф- фекты, передозировка. См. «Про-

пранолол»; боль, тромбофлебит в месте введ.

Предостережения, взаимодействие, передозировка. См. «Пропранолол»;

вводить в крупные вены через кате- тер большого диаметра, концентрация в р-ре д/ин. ≤10 мг/мл.

Дозы и применение. Применя-

ют в виде в/в инф. под контролем ЭКГ и АД, обычный диапазон доз 0,05–0,2 мкг/кг/мин: в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инф. на 0,05 мг/кг/мин каж- дые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20–30 мин после прекра- щения введ. препарата. При переходе на прием п/о других БАБ через 1 ч после их 1-го назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обыч- но эсмолол отменяют после 2-й дозы п/о БАБ, если за это время поддержи- вались надлежащие ЧСС и АД.

■Бревиблок (Baxter Healthcare Ltd,

Великобритания); р-р для в/в введ., 10 мг/мл (флак.), 10 мл.

2.2.3. Блокаторы кальциевых каналов

2.2.3.1.БКК, уменьшающие ЧСС

2.2.3.2.БКК, рефлекторно увеличи- вающие ЧСС (производные дигидро- пиридина)

Препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L-типа. Воздействуют на кардиомиоциты (уменьшают сокра- тимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образо- вание и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки артерий (снижают тонус коронарных и периферических сосудов). БКК разли- чаются точками приложения действия, поэтому их терапевтические эффекты варьируют в гораздо большей степени, чем у БАБ.

Классификация

По химической структуре различают производные дигидропиридина (ни- федипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, фелодипин и др.), бен- зотиазепина (дилтиазем) и фенилал- киламина (верапамил). Дигидропи- ридины в большей степени действуют на артериолы, верапамил влияет пре-

имущественно на миокард, дилтиазем занимает промежуточное положение. С практической точки зрения выделя- ют БКК, рефлекторно увеличивающие ЧСС (производные дигидропириди- на) и уменьшающие ЧСС (верапамил и дилтиазем, по действию во многом сходные с БАБ). Среди дигидропири- динов имеются короткодействующие (нифедипин и др.) и длительно дей- ствующие препараты (амлодипин, лаци- дипин, в меньшей степени фелодипин). Короткодействующие дигидропиридины (особенно нифедипин) способствуют рефлекторной активации симпатиче- ского отдела вегетативной нервной системы в ответ на быстрое снижение АД с возникновением тахикардии, что нежелательно и потенциально опасно, особенно у больных КБС. Это влияние менее выражено при использовании л.ф. с замедл. высв. и одновременном назначении БАБ.

БКК применяют для лечения АГ . Их не следует широко использовать при обострениях КБС, ХСН или суще- ственной сократительной дисфункции миокарда. У больных стабильной КБС при недостаточной эффективности или непереносимости БАБ, а также невоз- можности контролировать АГ и/или сте- нокардию другими средствами можно назначить верапамил, дилтиазем или длительно действующие производные дигидропиридина . Внезапная отмена БКК может приводить к утяжелению стенокардии. У некоторых больных с ХСН возможно применение амлоди- пина (подробнее см. разд. 2.1.1, 2.1.4, 2.1.6).

2.2.3.1. БКК, уменьшающие ЧСС

Верапамил используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений рит- ма сердца. Он оказывает наиболее выраженное негативное инотропное действие, уменьшает ЧСС, может за- медлить СА- и AВ-проводимость. Пре- парат способствует утяжелению СН и нарушений проводимости, в высоких дозах может вызвать АрГ и не должен использоваться в комбинации с БАБ. Дилтиазем эффективен при стено- кардии и нарушениях ритма сердца, длительно действующие лекарственные

Сердечно-сосудистые заболевания 117

формы используют для лечения АГ. Дает менее выраженный отрицатель- ный инотропный эффект по сравнению с верапамилом; существенное уменьше- ние сократимости миокарда возникает реже, однако из-за риска брадикардии его с осторожностью следует использо- вать в сочетании с БАБ.

Верапамил (verapamil) [I, II]

БКК, фенилалкиламин; уменьшает со- кратимость миокарда, ЧСС, замедляет СА- и АВ-проводимость, расслабляет гладкую мускулатуру артериол, облада- ет антиаритмической активностью.

Показания. АГ, купирование и профи- лактика пароксизмальной наджелудоч- ковой тахикардии, уменьшение частоты сокращений желудочков сердца при суправентрикулярных тахиаритмиях, стенокардия, гипертрофическая кар- диомиопатия (ГКМП).

Противопоказания. ГЧ, выражен-

ная АрГ и брадикардия; СН или вы- раженное нарушение сократительной функции ЛЖ; СССУ, СА-блокада, AВ- блокада II–III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца); ФП или ТП при синдроме ВПУ, желу- дочковая тахикардия, порфирия.

Побочные эффекты. Запор; реже:

тошнота, рвота, прилив крови к лицу, головная боль, головокружение, сла- бость, отеки лодыжек; редко: прехо- дящее нарушение функции печени, АР, миалгия, артралгия, парестезии, эритромелалгия, увеличение Cпл про- лактина, гинекомастия и гиперплазия десен при длительном лечении; после в/в введ. или в высоких дозах: АрГ, СН, брадикардия, внутрисердечная блокада, асистолия.

Предостережения. AВ-блокада I ст.,

острая фаза ИМ, обструктивная ГКМП, ПочН и ПеН (при тяжелой уменьшить дозу), Б, КГ; исключить грейпфрутовый сок; резкая отмена может спровоциро- вать утяжеление стенокардии.

Передозировка. АрГ, брадикардия, нарушения СА- и АВ-проводимости, спутанность сознания, ступор, тош- нота, рвота, метаболический ацидоз, гипергликемия. Помимо прекращения использования ЛС, показано повтор- ное введ. препаратов кальция (для

118 Сердечно-сосудистые заболевания

увеличения сократимости миокарда), прессорных аминов (для борьбы с бра- дикардией и АрГ).

Взаимодействие. Верапамил нельзя вводить в/в больным, недавно полу- чавшим БАБ, из-за повышенного риска АрГ и асистолии. Предположение, что, если первоначально был в/в введен ве- рапамил, достаточно интервала 30 мин, чтобы назначить БАБ, не проверяли. Может быть также опасным одновре- менное назначение верапамила и БАБ п/о. Такую комбинацию можно исполь- зовать только по строгим показаниям под наблюдением специалиста при нормальной сократительной функции ЛЖ, отсутствии дисфункции синусового узла и нарушений внутрижелудочковой проводимости. С осторожностью при- менять в сочетании с СГ (верапамил

увеличивает их Cпл).

Дозы и применение. Табл. со стан-

дартным высв. действующего вещества:

АГ: п/о 240–480 мг/сут в 2–3 приема.

Стенокардия: п/о 80–120 мг 3 р/сут

(в отдельных случаях могут потребо- ваться более высокие дозы). Суправен-

трикулярные аритмии: п/о 40–120 мг

3 р/сут, при необходимости до 480 мг/сут; в/в под контролем ЭКГ и АД 2,5–5 мг в течение 2 мин (у пожилых 3 мин), при необходимости повторно по 5–10 мг через 15–30 мин; ВСД 20 мг. Пролонг. л.ф.: п/о вместе с едой 240–480 мг/сут за 1–2 приема (разовая НД в отдельных случаях может составлять 120 мг).

■Верапамил (Россия); табл., покр. обол., 40 и 80 мг; р-р для в/в введ., 2,5 мг/мл

(амп.), 2 мл.

■Верапамил софарма (Унифарм АО

Unipharm A.O., Болгария), финоптин (Orion Corporation, Финляндия).

Пролонг. л.ф.

■Верапамил (Alkaloid A.O., Республика Македония), изоптин СР 240 (Abbott GmbH & Co. KG, Германия), верогалид ЕР 240 мг (IVAX Laboratories Ltd,

США).

Комбинированный препарат

■Тарка (Abbott GmbH & Co. KG, Гер-

мания); капс. пролонг. дейст., 2 мг/180 мг (верапамила гидрохлорида 180 мг, трандолаприла 2 мг).

Дилтиазем (diltiazem) [II]

БКК, бензотиазепин; уменьшает со- кратимость миокарда, ЧСС, замедляет СА- и АВ-проводимость, расслабляет гладкую мускулатуру артериол, облада- ет антиаритмической активностью.

Показания. См. «Верапамил».

Противопоказания. См. «Верапамил»;

Б, КГ.

Побочные эффекты, предостере- жения, передозировка. См. «Верап-

амил»; нет данных, что грейпфрутовый сок влияет на метабилизм ЛС.

Взаимодействие. Повышает Cпл мо-

рацизина, в сочетании с амиодароном или БАБ усугубляется брадикардия и снижение сократимости миокарда; циметидин повышает биодоступность дилтиазема; падение АД при сочетании с фентанилом; увеличивает Cпл цикло- спорина, дигоксина, карбамазепина, может усилить действие теофиллина.

Дозы и применение. П/о: табл.

со стандартным высв. действующего вещества – 30–90 мг 3–4 р/сут (у лиц старшего возраста сначала 2 р/сут), про- лонг. л.ф. – по 90–180 мг 2 р/сут; обыч- ная доза 240–360 мг/сут, ВСД 540 мг.

■Дилтиазем (Alkaloid AD, Республика Македония); табл., 60 и 90 мг.

■Дилтиазем-тева (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израиль); табл., покр. обол., 30 и 60 мг.

Пролонг. л.ф., 90–240 мг

■Дилтиазем ланнахер (Lannacher Heilmittel GmbH, Австрия), кардил (Orion Copropation, Финляндия), дил- тиазем-тева (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израиль).

2.2.3.2. БКК, рефлекторно увеличивающие ЧСС (производные дигидропиридина)

Нифедипин расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет ко- ронарные и периферические артерии. По сравнению с верапамилом оказывает более выраженное действие на сосу- ды и меньшее на сердце, не обладает антиаритмической активностью. От- рицательному инотропному эффекту нифедипина противостоит уменьшение нагрузки на миокард за счет снижения ОПСС. Препараты нифедипина корот-

кого действия не рекомендуют для ле- чения стенокардии и АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым сниже- нием АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и та-

хикардией. Амлодипин и фелодипин

сходны с нифедипином, но практически не снижают сократимости миокарда. Имеют большую продолжительность действия и могут назначаться 1 р/сут. Пролонг. л.ф. нифедипина, амлодипин и фелодипин используют для лечения АГ и стенокардии. Все они оказывают выраженное положительное действие при формах стенокардии, обусловлен- ных спазмом коронарных артерий. Ла-

цидипин и лерканидипин используют только для лечения АГ. Наиболее ча- стые побочные эффекты дигидропи- ридинов связаны с вазодилатацией: прилив жара и головная боль (обычно уменьшается через несколько дней), отеки лодыжек (только частично умень- шаются при назначении диуретиков).

Амлодипин (amlodipine) [I, II]

БКК, длительно действующий дигид- ропиридин; в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость мио- карда, не обладает антиаритмической активностью.

Показания. АГ, стенокардия.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим дигидропиридинам), тяжелая АрГ (САД<90 мм рт. ст.), обострение КБС (без одновременного применения БАБ), выраженный стеноз устья аорты, Б, КГ.

Побочные эффекты. Боль в животе,

тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, головная боль, головокружение, расстройства сна, слабость, перифери- ческие отеки; реже: нарушения со сто- роны ЖКТ, сухость во рту, нарушения вкуса, потеря сознания, боль в груди, одышка, ринит, тремор, парестезии, учащение мочеиспускания, полиурия, лабильность настроения, импотенция, гинекомастия, изменения МТ, миалгия, сыпь, облысение, пурпура, изменение цвета кожи; очень редко: гастрит, пан- креатит, гепатит, желтуха, холестаз, гиперплазия десен, ИМ, аритмия, вас-

Сердечно-сосудистые заболевания 119

кулит, кашель, гипергликемия, тромбо- цитопения, АО.

Предостережения. ПеН (уменьшить дозу), ХСН или выраженная сократи- тельная дисфункция ЛЖ, обострение КБС, стеноз устья аорты или субаор- тальный стеноз; избегать резкой от- мены (возможность усугубления сте- нокардии).

Передозировка. См. «Верапамил».

Взаимодействие. Более выраженное угнетение сократимости миокарда при сочетании с БАБ, АрГ при сочетании с фентанилом, увеличение Cпл цикло- спорина.

Дозы и применение. П/о в НД

2,5–5 мг 1 р/сут, при необходимости до 10 мг 1 р/сут.

■Амлодипин (Россия); табл., 2,5, 5

и10 мг.

■Норваск (Heinrich Mack Nachf. GmbH and Co KG, Германия); табл., 5

и10 мг.

■Кардилопин (Egis Pharmaceuticals Plc, Венгрия), карди кор (Actavis hf., Ис- ландия), нормодипин (Gedeon Richter Ltd, Венгрия), тенокс (Россия; KRKA d.d., Novo mesto, Словения).

Комбинированные препараты

■Кадуэт (Goedecke GmbH, Германия);

табл., покр. обол., 5 мг/10 мг, 10 мг/10 мг (амлодипина 5 мг/10 мг, аторвастатина

10 мг/10 мг).

■Эксфорж (Novartis Pharma Stein AG, Швейцария); табл., покр. обол., 5 мг/80 мг, 5 мг/160 мг, 10 мг/160 мг

(амлодипина 5 мг/5 мг/10 мг, валсар-

тана 80 мг/160 мг/160 мг).

■Экватор (Gedeon Richter Ltd, Венгрия);

табл. (амлодипина 5 мг, лизиноприла

10 мг).

Лацидипин (lacidipine)

БКК, длительно действующий дигид- ропиридин; в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость мио- карда, не обладает антиаритмической активностью.

Показания. АГ. Противопоказания. См. «Амлоди-

пин».

Побочные эффекты. Головная боль,

слабость, покраснение кожи, голово-

120 Сердечно-сосудистые заболевания

кружение, лабильность настроения, тошнота, запор, сердцебиение, отеки и др.; редко: АрГ, сыпь, похудание, астения, гиперплазия десен, судороги, полиурия, боль в груди.

Предостережения. Нарушения внут-

рисердечной проводимости, низкий ко- ронарный резерв; ПеН; отменить при появлении или усугублении стенокар- дии, а также выраженной АрГ вско- ре после начала лечения; исключить грейпфрутовый сок.

Передозировка. См. «Верапамил». Дозы и применение. П/о в НД 2 мг

1 р/сут, предпочтительнее утром; через 3–4 нед возможно увеличение дозы до 4 мг 1 р/сут, затем при необходимо- сти до 6 мг 1 р/сут.

■Сакур (Россия), лаципил (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Польша);

табл., покр. обол., 2 и 4 мг.

Лерканидипин (lercanidipin)

БКК, длительно действующий дигидро- пиридин; характеризуется высокой из- бирательностью к гладкой мускулатуре артериол, не оказывает отрицательного инотропного действия, не обладает ан- тиаритмической активностью.

Показания. АГ. Противопоказания. См. «Амлодипин»;

тяжелая ПеН и ПочН (КК<12 мл/мин), возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Периферические отеки, приливы, сердцебиение, тахикар- дия, боль в грудной клетке, АрГ, сте- нокардия, ИМ, утомляемость, головная боль, головокружение, диспепсические явления, полиурия, сонливость, миал- гия, гиперплазия десен, АР и др.

Предостережения. ПочН и/или ПеН,

СССУ (без кардиостимулятора), ИБС, дисфункция ЛЖ, пожилой возраст; от- менить при появлении или усугублении стенокардии, а также выраженной АрГ вскоре после начала лечения; исклю- чить грейпфрутовый сок.

Передозировка. Периферическая ва- зодилатация с выраженной АрГ и реф- лекторной тахикардией, увеличение ча- стоты и продолжительности приступов стенокардии, ИМ.

Дозы и применение. П/о в НД 10 мг

1 р/сут утром за ≥15 мин до еды, не раз- жевывая, запивая достаточным коли-

чеством воды; через 2 нед возможно увеличение дозы до 20 мг.

■Леркамен 10 (или 20) (Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Германия); табл.,

покр. обол., 10 и 20 мг.

Нифедипин (nifedipine) [I, II]

БКК, дигидропиридин; в большей сте- пени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и про- водимость миокарда, не обладает анти- аритмической активностью.

Показания. АГ, стенокардия (длитель- но действующие л.ф.), синдром Рейно.

Противопоказания. См. «Амлодипин»; 1 мес после обострения КБС (для корот- кодействующих л.ф.).

Побочные эффекты. См. «Амлоди-

пин»; короткодействующие препараты способны вызывать резкое падение АД

ирефлекторную тахикардию, что может привести к ишемии миокарда и голов- ного мозга, их не следует использовать без БАБ.

Предостережения. Отменить при появлении или усугублении стенокар- дии, а также выраженной АрГ вскоре после начала лечения; низкий коро- нарный резерв; сниженная сократи- тельная функция ЛЖ; аортальный

исубаортальный стеноз; ПочН и ПеН (уменьшить дозу); порфирия; СД; тяже- лые НМК; пожилой и детский возраст до 18 лет; исключить грейпфрутовый сок. Использование короткодействую- щих л.ф. для неотложного снижения высокого АД может быть опасным

ине рекомендуется.

Передозировка. См. «Верапамил».

Взаимодействие. Снижение Cпл ни-

федипина при сочетании с фенобарби-

талом и рифампицином, снижение Cпл хинидина и увеличение Cпл нифеди- пина при их совместном применении,

возможно увеличение Cпл теофиллина, дигоксина, влияния НА; в сочетании с парентеральным введ. магния суль- фата возможны АрГ и нервно-мышеч- ная блокада; тяжелая АрГ при сочета- нии с фентанилом.

Дозы и применение. Короткодей-

ствующие препараты (для уменьшения скорости всасывания целесообразно принимать с пищей, содержащей мало жира): синдром Рейно: п/о в НД 5 мг