- •СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ
- •1.3. СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МЫШЦ
- •2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ
- •2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЕРВОВ
- •2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА
- •2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ
- •2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
- •3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
- •3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
- •ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ
- •4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ
- •4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ
- •5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК
- •6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ
- •ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ
- •7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ
- •7.4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ
- •7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА
- •7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
- •РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
- •8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ
- •ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •9.3. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
- •10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
- •10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
- •10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА
- •10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
- •10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
- •11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ
- •11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН
- •12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
- •12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
- •12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
- •12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ
- •12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ
- •13.7. КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА
- •13.8. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВИДЫ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ
- •14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ
- •14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
- •14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •14.6. АУТОПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
- •15.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ
- •15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ
- •16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ
- •16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ
- •16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ
- •18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ
- •18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА
- •18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА
- •18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
- •18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
- •18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •21.1. ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ
- •21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ
- •21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)
- •22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)
- •22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА
- •24.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •24.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)
- •24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ
- •24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
- •24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
- •24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.6. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА
- •24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
- •24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ
- •25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ
- •25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •26.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ
- •26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ
- •26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ
- •26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
- •26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ
- •26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ
- •26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
- •26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ
- •26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ
- •26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
- •26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА II-III И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ
- •26.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА КОНЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •2 6.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
- •ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
- •27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ
- •27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ
- •27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ
- •27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
- •27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
- •27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА
- •27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ
- •27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
- •27.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
- •27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ
- •27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
- •27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ
- •27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
- •27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
- •27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
- •27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ
- •27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ
- •27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ
- •27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
- •27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.11. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
- •27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
- •28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
- •28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •28.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •28.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
- •28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
- •29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК
- •29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ оссификатов
- •29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
- •29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
- •29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ
- •29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
- •30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА
- •30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
- •30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
- •30.4. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
- •30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
- •30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ
- •30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
- •30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •30.7. АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА
- •30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА
- •30.8. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА
- •30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
- •31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
- •31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА
- •31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •31.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА
- •31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
- •31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
- •31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
- •31.3. ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА
- •31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА
- •31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ
- •31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА
- •31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
- •32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*
- •32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ
- •33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •34.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •34.3. РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
- •34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
- •ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ*
- •35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА
- •35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •35.1.2. МЫШЦЫ
- •35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ
- •35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА
- •35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ
- •35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ
- •35.2.4. КОСТИ
- •35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА
- •35.3.1. ИСТОРИЯ
- •35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
- •35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
- •35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •35.3.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
- •35.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
- •35.5. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
- •35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •РИНОПЛАСТИКА
- •36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ
- •36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.1.5. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА
- •36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА
- •36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
- •36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- •36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА
- •36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
- •36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА
- •36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
- •36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА
- •36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ
- •36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА
- •36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА
- •36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА
- •36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА
- •36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*
- •37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •37.1.1. СТРОЕНИЕ
- •37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- •37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ
- •37.1.5. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ
- •37.2.5. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА
- •37.3. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.3.1. ИСТОРИЯ
- •37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
- •37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ
- •37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)
- •37.4.1. ИСТОРИЯ
- •37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
- •37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК
- •37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК
- •37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ
- •ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *
- •38.1. ИСТОРИЯ
- •38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ
- •38.4. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ
- •38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
- •38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА
- •38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ
- •38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ
- •38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
- •38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
- •38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ
- •38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ
- •38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •ЛИПОСАКЦИЯ*
- •39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
- •39.2. ТЕРМИНЫ
- •39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ
- •39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ
- •39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •39.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
- •КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*
- •40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
- •40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ
- •40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА
- •40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ
- •40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ
- •40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.4. КОРРЕКЦИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
- •40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ*
- •41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
- •41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ
- •ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
- •42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН
- •42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
- •42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ
444 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 28.3.12. Выделение глубокой ветви лучевого нерва (ЛуН) из заднего доступа.
ЛуН — лучевой нерв; ОР — общий разгибатель пальцев; ЛоР — локтевой разгибатель micro; С — супинатор предплечья; ПМ — плечелучевая мышца; ЛуРд — длинный лучевой разгибатель кисти; ЛуРк — короткий лучевой разгибатель кисти (объяснение в тексте).
стные мышцы, ветви нерва к которым, как правило, сохранены и отходят выше линии локтевого сгиба, отодвигают вверх и, постепенно разделяя этот и более глубокий слои, обнаруживают глубокую ветвь лучевого нерва в месте ее выхода из канала супинатора, (рис. 28.3.12). Здесь же расположена и зона выхода заднего межкостного сосудистого пучка.
Выделив из этого доступа периферический конец глубокой ветви лучевого нерва, осуществляют его пластику. Для этого невральные трансплантаты вначале подшивают из переднего доступа к центральному концу нерва. Затем невральные трансплантаты выводят через тканевый канал в тыльную рану, где сшивают с коротким дистальным концом нерва.
Данная тактика позволяет выполнить пластику глубокой ветви лучевого нерва с минимальной травмой сохранивших свою функцию мышц задней группы предплечья.
Повреждение глубокой ветви лучевого нерва в зоне конечных разветвлений, как правило, не оставляет шансов на реиннервацию глубокого слоя мышц (общий разгибатель пальцев, локтевой разгибатель кисти, длинный и короткий разгибатели I пальца). При весьма ограниченной зоне повреждения, когда ранение было
нанесено узким острым предметом, окончательное решение принимают после ревизии зоны выхода лучевого нерва из канала супинатора из заднего доступа.
При невозможности пластики нерва осуществляют транспозицию сухожилий (см. раздел 30.2.5).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нер- вов.—Л.: Медицина, 1981.—302 с.
28.4.МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
28.4.1.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ОСНОВНЫЕ
АЛГОРИТМЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ
Мышцы предплечья имеют большую длину и высокую сократимость, что обеспечивает их сухожилиям значительную амплитуду перемещений и, как следствие,— нормальный объем движений пальцев и кисти. При оценке степени повреждений мышц ключевую роль играют два основных фактора: 1) сохранение (или утрата) ее иннервации и 2) величина участка мышцы, сохранившего свою сократительную способность (схема 28.4.1).
При повреждении мышцы в зоне сосуди- сто-нервных ворот она, как правило, теряет свою функцию. При сохранении нервно-мы- шечного соединения функциональные возможности мышцы определяются длиной ее функционирующего участка.
Отметим важное правило: там, где повреждение мышцы произошло в пределах внутримышечной части сухожилъно-апоневротического растяжения, там степень восстановления сократительной функции может быть практически полной, и наоборот. При пересечении мышц проксимальнее внутримышечного сухожильного растяжения значительные утраты функции неизбежны.
Поэтому пересечение мышцы на уровне внутримышечной части сухожилия является прогностически благоприятным, а восстановление непрерывности кинематической цепи достигается путем наложения сухожильного шва (рис. 28.4.1).
Важным моментом данной хирургической процедуры является иссечение участков мышц, расположенных дистальнее зоны повреждения, при отсутствии сохранившихся источников их питания (рис. 28.4.1, в). В противном случае некроз этих участков может стать причиной нагноения раны.
При тотальной (субтотальной) утрате сократимости мышц, так же как и при повреж-
ПРЕДПЛЕЧЬЯ |
445 |
Схема 28.4.1. Основные варианты повреждения мышц предплечья и методы лечения больных (объяснение в тексте).
дении области сосудисто-нервных ворот мышцы, возможны следующие основные ситуации:
1) при сохранении функции мышц-синер- гистов сухожилие поврежденной мышцы может быть подшито к функционирующим сухожилиям;
2) в случае утраты функции всей мышечной группы возможны три варианта хирургической тактики:
—транспозиция сухожилий мышц-антаго- нистов;
—транспозиция мышц из соседних или удаленных анатомических областей;
—свободная пересадка мышц для восстановления их активного сокращения.
Рис. 28.4.1. Схема операции при повреждениях мышц в пределах внутримышечной части сухожильного растяжения
(А).
а — неповрежденная мышца; б — уровень повреждения; в — после операции (объяснение в тексте).
28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
Первичные повреждения. При высоких ранениях мышц ладонной группы предплечья основной проблемой, как правило, является массивное кровотечение из поврежденных магистральных кровеносных сосудов. При резаном характере раны основные усилия хирурга направлены на остановку кровотечения, с одной стороны, и восстановление поврежденных сосудов — с другой. Важную роль играет первичное восстановление поврежденных нервных стволов.
При размозженном характере раны выполняют ее хирургическую обработку. Вмешательство на нервах при этом может быть отсрочено.
Последствия повреждений. При утрате активной функции всех мышц-сгибателей пальцев кисти транспозиция мышц-синергистов неприменима и существуют два основных варианта хирургической тактики:
1)при сохранении в нормальном состоянии двигательных ветвей срединного нерва может быть выполнена свободная пересадка донорской мышцы для восстановления активных сокращений;
2)при отсутствии интактных двигательных ветвей срединного нерва хирург может выполнить лишь один из вариантов транспозиции сухожилий или мышц.
Основными условиями успеха свободной и несвободной пересадки мышц в ладонное ложе предплечья являются:
446 |
|
|
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ |
ПОВРЕЖДЕНИЯХ |
И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
||
— сохранение |
нормального объема |
пассив- |
Точка прикрепления центрального сухожи- |
||||
ных движений кисти и пальцев; |
|
|
лия мышцы обычно располагается в области |
||||
— отсутствие значительных рубцовых изме- |
наружной части мыщелка плеча. Изменяя |
||||||
нений тканей в нижней трети предплечья и |
расположение точки фиксации, можно в опре- |
||||||
особенно в зоне канала запястья; |
|
деленных пределах изменять и положение |
|||||
— наличие достаточного уровня чувствитель- |
сосудисто-нервных ворот мышцы, перемещая |
||||||
ности ладонной поверхности кисти и пальцев |
их как можно ближе к двигательному нерву |
||||||
(или возможность ее восстановления после |
воспринимающего ложа. |
|
|||||
операции). |
|
|
|
|
Следует |
подчеркнуть, |
что стратегической |
Выраженные |
рубцовые |
изменения |
тканей |
целью лечения больного, в котором данная |
|||
кисти, обширные рубцовые процессы по ходу |
операция играет скорее тактическую роль, |
||||||
сухожилий сгибателей пальцев, наличие тяже- |
является восстановление функции всей кине- |
||||||
лых контрактур суставов пальцев и отсутствие |
матической цепи, а не только ее моторного |
||||||
реальных шансов на восстановление чувстви- |
звена. Достижение этой цели в огромной |
||||||
тельности ладонной кожи кисти — все это делает |
степени зависит от функции сухожилий, угроза |
||||||
проблему неразрешимой, а любые операции — |
для которой связана с тем важным фактом, |
||||||
бесперспективными. При |
объективной |
оценке |
что первые признаки сокращения пересаженной |
||||
данной ситуации следует признать, что нефун- |
мышцы регистрируются обычно не раньше чем |
||||||
кционирующая, нечувствительная, а часто и |
через 2 мес после операции (а часто — позже). |
||||||
«болезненная» рука во многом проигрывает |
На протяжении всего этого периода пациент |
||||||
современному протезу. Вот почему в таких |
может воздействовать на процессы формиро- |
||||||
ситуациях с молодыми пациентами-мужчина- |
вания рубцовых сращений выделяемой части |
||||||
ми вопрос об ампутации и последующем |
сухожилий и всей пересаженной мышцы с |
||||||
протезировании конечности должен быть об- |
окружающими тканями только путем их пас- |
||||||
сужден. |
|
|
|
|
сивного перемещения при сгибании (разгиба- |
||
Трансплантация мышц. Показания к сво- |
нии) пальцев и кисти. |
|
|||||
бодной пересадке мышц и донорские источники |
Возможны два основных варианта фиксации |
||||||
тканей. Основными донорскими |
источниками |
сухожилий сгибателей пальцев в дистальной |
|||||
при пластике мышц ладонной группы пред- |
части пересаженной мышцы: одномоментная и |
||||||
плечья являются тонкая мышца бедра и |
отсроченная. В тех случаях, когда мягкие ткани, |
||||||
широчайшая мышца спины. Их подробные |
окружающие сухожилия сгибателей пальцев в |
||||||
характеристики приведены в части II руковод- |
нижней трети предплечья, находятся в нор- |
||||||
ства. |
|
|
|
|
мальном состоянии, вшивание сухожилий в |
||
Тонкая мышца бедра имеет значительную |
дистальную часть мышцы может быть выпол- |
||||||
длину и сократимость, а питающие ее сосуды — |
нено одномоментно (рис. 28.4.2). Данный |
||||||
достаточный калибр. В то же время двигатель- |
подход оправдан прежде всего в тех случаях, |
||||||
ный нерв мышцы весьма тонок, а длина |
когда хирург может предполагать относительно |
||||||
сосудистой ножки относительно |
мала. |
|
раннюю реиннервацию пересаженной мышцы. |
||||
Вот почему пересадка тонкой |
мышцы бедра |
Одним из приемов, направленных на пред- |
целесообразна прежде всего у пациентов с упреждение фиксации мышцы рубцами к
относительно удовлетворительным состоянием |
окружающим тканям, является изоляция ее |
|||
мягких тканей, а также сосудов и нервов в |
глубокой поверхности |
тончайшей |
тефлоновой |
|
верхней трети предплечья и на уровне локтевого |
пленкой. Последнюю |
подшивают микрошвами |
||
сустава. |
на протяжении дистальных двух третей мышцы |
|||
Преимуществом широчайшей мышцы спи- |
(рис. 28.4.2, а). При этом следует учитывать |
|||
ны является ее более значительный объем при |
тот факт, что на участке изоляции будут |
|||
относительно длинной сосудисто-нервной нож- |
блокированы процессы восстановления сосуди- |
|||
ке, элементы которой могут быть анастомози- |
стых связей между пересаженной мышцей и |
|||
рованы с соответствующими анатомическими |
глубокой частью воспринимающего ложа. По- |
|||
образованиями на удалении от зоны повреж- |
этому использование тефлоновой пленки при- |
|||
дения. По этим причинам пересадка широчай- |
емлемо лишь при хорошем состоянии тканей, |
|||
шей мышцы спины показана при более |
окружающих трансплантат за пределами изо- |
|||
значительных рубцовых изменениях тканей в |
лированного участка (по краям раны). |
|||
верхней трети предплечья. |
При |
выраженных |
рубцовых |
изменениях |
Техника свободной пересадки мышцы. Цент- |
тканей |
вокруг сухожилий сгибателей пальцев |
||
ральным звеном трансплантации мышц для |
в нижней трети предплечья предпочтение может |
|||
восстановления их активных сокращений, бес- |
быть отдано двухэтапной операции. В ходе ее |
|||
спорно, является сшивание двигательного нерва. |
первого этапа дистальную часть пересаженной |
|||
Невральный микроанастомоз должен распола- |
мышцы в натянутом состоянии фиксируют |
|||
гаться вне зоны рубцовых изменений тканей |
швами в области шиловидного отростка лучевой |
|||
как можно ближе к сосудисто-нервным воротам |
кости, оставляя интактными сухожилия сгиба- |
|||
пересаженной мышцы. |
телей пальцев кисти (рис. 28.4.3, |
а). |
ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ |
447 |
Рис. 28.4.2. Этапы свободной пересадки мышцы с одномоментной фиксацией сухожилий сгибателей пальцев кисти в ее дистальную часть.
1 — глубокая часть мышцы (М) на протяжении ее двух третей покрыта изолирующей тефлоновой пленкой (ТП); б — сухожилия сгибателей пальцев (СС) вшиты в дистальную часть мышцы (объяснение в тексте).
Рис. 28.4.3. Этапы отсроченной фиксации сухожилий сгибателей пальцев кисти (СС) к дистальному концу пересаженной мышцы (М).
а — подшивание мышцы к области шиловидного отростка лучевой кости; б — вшивание сухожилий сгибателей пальцев в мышцу после восстановления ее активных сокращений (объяснение в тексте).
Рис. 28.4.4. Схема тренировки мышц разгибателей пальцев и движений пальцев кисти с созданием внешнего противодействия.
После восстановления активных сокращений пересаженной мышцы и ее тренировки (через 5—8 мес после операции) выполняют второй этап вмешательства. Дистальный конец мышцы выделяют из тканей на достаточном протяжении, и вшивают в него выделенные из окружающих тканей концы сухожилий сгибателей пальцев кисти (рис. 28.4.3, б).
Послеоперационный период. После операции кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания, что обеспечивает неполное расслабление пересаженной мышцы на период заживления ран (10—12 дней). В период отсутствия активных сокращений мышцы после приживления пересаженных тканей проводят активную тренировку мышц-разгибателей пальцев и кисти с созданием внешнего противодействия. Для этого на ногтевые пластинки наклеивают крючки, которые с помощью резиновых полосок соединяют с точкой фиксации на гипсовой лонгете (рис. 28.4.4).
После восстановления активных сокращений мышцы начинают курс ее тренировки, который растягивается в конечном счете на I1 /!—2 года. Только после прекращения процесса постепенного улучшения функции мышцы можно оценивать результаты лечения и ставить вопрос о корригирующих операциях.
Транспозиция широчайшей мышцы спины.
При отсутствии в верхней трети предплечья подходящих для анастомозирования двигательных ветвей срединного или локтевого нервов единственной операцией, которая может привести к восстановлению активных движений пальцев кисти, является транспозиция широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.
Подготовка мышцы к пересадке. Мышцу с соответствующим кожным островком выделяют
448 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 28.4.5. Этапы перемещения широчайшей мышцы спины в ладонное ложе предплечья.
а — выделение мышцы на сосудисто-нервном пучке и проксимальном сухожилии; 6 — после пересадки (объяснение в тексте).
на всю ее длину, что в некоторых случаях может сопровождаться критическим снижением уровня кровоснабжения ее наиболее удаленных от сосудистой ножки отделов.
Для предупреждения послеоперационного периферического некроза тканей мышцы возможно двухэтапное (отсроченное) формирование лоскута.
В противном случае хирург должен рассматривать пересаженную мышцу как мегалоскут и планировать его периферическую реваскуляризацию через одну из межреберных артерий, перфорирующие ветви которых снабжают дистальные отделы широчайшей мышцы спины (см. также ч. II, раздел 22.2).
Мышцу выделяют до точки прикрепления ее сухожилия к плечевой кости с сохранением элементов сосудисто-нервного пучка. Последний также выделяют на всю длину до места отхождения подлопаточных сосудов от подмышечного сосудистого пучка.
Затем на протяжении плеча и предплечья готовят воспринимающее ложе с иссечением остатков мышц-сгибателей пальцев.
Комплекс тканей помещают в воспринимающее ложе, сохраняя точку прикрепления широчайшей мышцы к плечевой кости (рис. 28.4.5).
После вшивания сухожилий сгибателей пальцев в периферический отдел мышцы осуществляют реваскуляризацию дистальной части мышцы путем сшивания межреберной артерии и одной из артерий предплечья.
Конечность фиксируют с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Плечо пациента должно находиться в положении приведения для предупреждения натяжения со- судисто-нервного пучка пересаженной мышцы.
Тренировку активных движений пересаженной мышцы начинают через 2—3 нед после операции при разгибании руки в локтевом суставе до угла 140—160°. Сокращение мышцы осуществляют как в динамическом, так и в
изометрическом режимах. Содержание периода реабилитации всегда индивидуально, а результаты зависят от многих факторов, в том числе и от активности пациента. При неосложненном течении послеоперационного периода через 11/г—2 года после операции достигается ее окончательный результат. По нашим данным, общий объем активных движений пальцев в двух наблюдениях составил 100° и 80° соответственно. По данным K.Doi и соавт. [1], выполнивших 4 такие операции, общий объем активных движений пальцев составлял 30°, 50°, 170° и 230°.
Существенным недостатком данного вмешательства является значительное снижение силы перемещенной мышцы при сгибании конечности в локтевом суставе.
28.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
ИКИСТИ
Вотличие от дефектов мышц ладонной группы предплечья основным, относительно простым и эффективным методом лечения больных с дефектами мышц-разгибателей пальцев и кисти является транспозиция сухожилий мышц сгибательной группы на тыльную поверхность сегмента. Техника этих операций детально разработана в связи с высокой частотой невосстановимых повреждений лучевого нерва на уровне плеча (см. раздел 30.2.5).
Однако вмешательства данного типа дают хороший результат только в том случае, когда все мышцы ладонной группы предплечья остаются неповрежденными, а рубцовые изменения тканей в области заднего ложа предплечья относительно невелики. Если же и ладонная группа мышц была повреждена или же рубцовые изменения тканей на тыле предплечья весьма распространены, то хирург вынужден выбирать между свободной пересадкой мышцы и транспозицией широчайшей мышцы спины.
Транспозиция широчайшей мышцы спины в заднее ложе предплечья выполняется по общей схеме, описанной в предыдущем разделе. Основные отличия сводятся к следующему.
Широчайшую мышцу спины выделяют и перемещают в заднее ложе предплечья через наружную поверхность плеча. Восстановление функции мышцы при этом происходит быстрее
ис более хорошими результатами. Это связано
стем, что при сгибании в локтевом суставе укорочение мышцы, расположенной в задненаружной позиции, происходит в меньшей степени. К тому же положение конечности в локтевом суставе легко стабилизируется за счет трехглавой мышцы плеча.
Для повышения эффективности данного вмешательства его можно комбинировать с
ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ |
449 |
Рис. 28.4.6. Этапы лечения больного В.
а — отсутствие активного разгибания кисти до операции; 6 — широчайшая мышца спины вылечена на центральном сосудисто-нер- вном пучке и сухожилии; в — после операции; г, д — функция кисти через 1/2 года после операции.
пересадкой сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилие длинного разгибателя I пальца.
Из двух таких операций, выполненных нами, у одного больного восстановление активного разгибания пальцев кисти стало полным, у другого — полезным.
Больной В., 24 лет, поступил в клинику через 2 года после тяжелой автомобильной травмы правого предплечья с диагнозом: невосстановимое повреждение правого лучевого нерва на уровне локтевого сустава, последствия травмы мягких тканей и ладонной группы мышц предплечья (рис. 28.4.6, а).