28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

хтргия ПРЕДПЛЕЧЬЯ

4.Наиболее дистально из мышечных ветвей срединного нерва в пределах локтевой ямки отделяются нервы к длинному сгибателю I пальца, к глубокому сгибателю пальцев и передний межкостный нерв предплечья. Довольно часто они начинаются общим стволом, отходящим от срединного нерва на его заднемедиалыюй поверхности.

5.В пределах средней трети предплечья или даже дистальнее нес от срединного нерва отделяется только одна мышечная ветвь — короткий пучок к нижнему брюшку поверхностного сгибателя II пальца.

В нижней трети предплечья от срединного нерва также отходит кожная ладонная ветвь, обеспечивающая иннервацию кожи ладонной поверхности кисти в зоне возвышения I пальца.

Диагностика повреждений. Основным диагностическим признаком нарушения проводимости срединного нерва при травмах на уровне средней и нижней третей предплечья является нарушение чувствительности в автономной зоне его иннервации. В некоторых случаях может наблюдаться и нарушение (ослабление) оппозиции I пальца. Однако последнее свидетельствует скорее об особенностях анатомии срединного нерва, чем о его частичном повреждении (см. также раздел 27.3.1).

При травмах срединного нерва в верхней трети сегмента дополнительно возникают нарушения функции мышц сгибателей пальцев и лучевого сгибателя кисти.

Общая техника операций. Наличие питающей срединный нерв артерии делает выделение его концов на несколько сантиметров относительно безопасной процедурой при условии, что кровоснабжение тканей дистальнее уровня повреждения остается достаточно хорошим (сохранен хотя бы один — лучевой или локтевой -сосудистый пучок).

Подчеркнем, что при наложении микрохирургического шва на нерв (пластике) участок, лишенный эпиневрия на его конце, не должен превышать 5 мм. Идентификация пучков на концах нерва облегчается, если хирург ориентируется на расположение эпиневральных сосудов.

Для замещения дефекта нерва обычно требуется не менее 5 отрезков икроножного нерва.

Повреждения срединного нерва в нижней

трети предплечья являются самыми частыми из-за поверхностного расположения нервного ствола. В большинстве случаев повреждения нерва сочетаются с ранениями сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Концы срединного нерва легко обнаруживаются, а их мобилизация (особенно периферического отрезка) в сочетании с ладонным сгибанием кисти позволяет устранить значительный диастаз.

Всвязи с тем, что срединный нерв окружен

внижней трети предплечья преимущественно

437

сухожильными структурами в сочетании с близким расположением канала запястья, можно выделить две основные особенности тактики

итехники восстановления срединного нерва в данной зоне:

—развитие рубцовых процессов после повреждения и сшивания окружающих нерв сухожилий может повлиять на результаты регенерации срединного нерва при его сшивании (пластике); в связи с этим при обширных рубцовых изменениях тканей вокруг нерва необходимо создание в зоне шва (пластики) нерва оптимальной для его регенерации биологической среды путем транспорта в данную зону комплекса хорошо кровоснабжаемых тканей либо путем пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов;

—придание кисти положения ладонного сгибания при наложении шва на срединный нерв (на срок до 3 нед после операции) может существенно ограничить возможность активных

ипассивных движений пальцев кисти и тем самым значительно ухудшить результаты восстановления двигательной функции пальцев после сшивания сухожилий сгибателей; в связи с этим при травме сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике срединного нерва существенно расширяются (см. также раздел 28.1).

Особенности повреждений срединного нерва

всредней трети предплечья. Выделение концов срединного нерва из окружающих тканей в разумных пределах (до 4—5 см) для устранения диастаза в этой зоне часто не дает желаемого результата, так как этот прием наиболее эффективен лишь при выделении нерва вблизи сустава. По этой причине в средней трети предплечья имеется больше оснований для пластики нерва с минимальным выделением его концов. Тем более, что значительный объем окружающих нерв мышц позволяет создать для зоны шва (пластики) нерва благоприятные условия.

Особенности повреждений срединного нерва

вверхней трети предплечья. Наличие отходящих от нерва многочисленных мышечных ветвей требует от хирурга при выполнении восстановительной операции крайней осторожности и учета следующих принципов:

—при первичных травмах срединного нерва наложение первичного шва на него целесообразно прежде всего при чистых резаных ранах; во многих случаях вмешательство на нерве лучше отложить и провести в более благоприятных условиях, когда идентификацию и сохранение двигательных ветвей нерва можно будет гарантировать в большей степени;

—при любых сроках проведения восстановительной операции на срединном нерве его концы выделяют на минимальном протяжении с сохранением двигательных ветвей; это требует выполнения вмешательства на обескровленном

Рис. 28.3.2. Зона анестезии (автономной чувствительности) на V пальце кисти (заштрихована) и положение его отведения, характерные для нарушения двигательной и чувствительной функции локтевого нерва.

щего и стабилизирующего концы нерва шва.

в нижней трети предплечья. При повреждениях локтевого нерва дистальнее места отхождения его тыльной кожной ветви последняя может остаться неповрежденной, о чем свидетельствует сохранение кожной чувствительности по локтевому краю кисти. При восстановительной операции эта имеющая большое значение ветвь должна быть сохранена.

При травмах и основного ствола, и тыльной кожной ветви важно восстановить оба поврежденных образования.

В нижней трети предплечья диастаз между концами локтевого нерва легко устраняется путем выделения концов нерва из тканей и придания кисти положения ладонного сгибания. При изолированном повреждении локтевого нерва использование данного приема позволяет в большинстве случаев наложить первичный шов на нерв. При сочетании ранения локтевого нерва с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике нерва максимально расширяют, так как лишь при этом можно изменять положение кисти в послеоперационном периоде, что крайне важно для ранней послеоперационной реабилитации пациентов.

Возможны два варианта выделения концов нерва при их подготовке к сшиванию: вместе с сосудистым пучком и без него. В первом случае кровоснабжение нерва сохраняется в максимальной степени даже при его выделении

Рис. 28.3.3. Схема расположения локтевого нерва на уровне проксимального локтевого канала.

ЛоН — локтевой нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; ММ — медиальная часть мыщелка плечевой кости.

на значительном протяжении, однако операция становится более трудоемкой. Отделение же нерва от сосудистого пучка и окружающих тканей допустимо лишь на небольшом участке.

Особенности повреждений локтевого нерва

всредней трети предплечья. Выделение концов нерва из окружающих тканей при их подготовке к сшиванию необходимо проводить на весьма ограниченном участке, поскольку это мало влияет на устранение диастаза между концами нерва. При застарелых повреждениях нерва в данной зоне целесообразнее выполнить его пластику. Это вмешательство является более простым и менее травматичным по сравнению с применяемым некоторыми хирургами устранением значительного диастаза между концами нерва путем его транспозиции на переднюю поверхность локтевого сустава. В последнем случае разрез (доступ) проходит по всему предплечью и заканчивается на середине плеча.

Особенности повреждений локтевого нерва

вверхней трети предплечья. При травмах локтевого нерва на выходе из локтевого канала целесообразно наложить шов на нервный ствол после транспозиции центрального отрезка нерва на переднюю поверхность локтевого сустава. Эта операция широко распространена при компрессионно-ишемическом (туннельном) синдроме.

Техника транспозиции локтевого нерва. Проксимальный локтевой канал ограничен длиной локтевой борозды, которая располагается на задней поверхности внутренней части мыщелка плечевой кости (рис. 28.3.3).

Канал имеет эллиптическую форму и ограничен с трех сторон костной тканью, а по задней поверхности — плотной фиброзной перемычкой. Постепенное утолщение последней в результате травм приводит к развитию

Рис. 28.3.5. Выделение локтевого нерва (ЛоН) из тканей при его транспозиции.

ММ — медиальный надмыщелок плечевой кости; ФП — фиброзные пучки медиальной межмышечной перегородки плеча (объяснение в тексте).

компрессионного синдрома с нарушением проводимости локтевого нерва.

Возможны два варианта транспозиции локтевого нерва: 1) под кожу, на поверхность мышечного слоя и 2) под мышечный слой. Показания к этим операциям зависят от особенностей патологического процесса.

Во всех случаях доступ проходит по проекционной линии нерва, огибая спереди внутренний надмыщелок плечевой кости (рис. 28.3.4).

При необходимости доступ может быть расширен в дистальном или проксимальном направлениях.

П о д к о ж н а я т р а н с п о з и ц и я локтевого нерва позволяет при сгибании конечности в локтевом суставе добиться максимального относительного удлинения нервного ствола (на 10—11 см). Данный вариант транспозиции нерва показан прежде всего для устранения диастаза между его концами при повреждениях на уровне локтевого сустава, а также в верхней трети предплечья и нижней трети плеча.

Локтевой нерв идентифицируют вблизи места его входа в локтевой канал, где он располагается наиболее поверхностно. Ствол нерва выделяют, включая в него сопутствующие ему мелкие сосуды, и берут на держалки. Дальнейшая мобилизация нерва включает следующие основные этапы:

—рассечение фиброзной стенки локтевого канала;

—рассечение фасции, покрывающей локтевой сгибатель кисти (а иногда и края мышцы);

—выделение локтевого нерва в проксимальном направлении как минимум на 8—10 см от уровня медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 28.3.5).

Важной особенностью выделения локтевого нерва из тканей на уровне его выхода из локтевого канала (в том числе в пределах проксимальной части локтевого сгибателя кисти) является сохранение его двигательных ветвей. В связи с перемещением нерва на значительное расстояние препятствующие этому его ветви должны быть выделены субэпи-

Рис. 28.3.7. Схема подмышечного перемещения (стрелка) локтевого нерва (ЛоН).

В — рассечение волокон медиальной межмышечной перегородки плеча (пунктир) (объяснение в тексте).

Рис. 28.3.8. Расположение швов после завершения транспозиции локтевого нерва (ЛоН) под мышечный слой.

невралыю, что позволяет сместить нервный ствол без его значительного перегиба (рис. 28.3.6).

Особое внимание должно быть уделено предотвращению сдавления локтевого нерва фиброзными волокнами медиальной межмышечной перегородки плеча, которые при необходимости следует рассечь.

После транспозиции локтевой нерв фиксируют 2—3 кетгутовыми швами (за наружную часть эпиневрия) к фасции предплечья.

туннельных синдромах, так как обеспечивает небольшое относительное удлинение нервного ствола при сгибании конечности в локтевом суставе. После выделения нерва из тканей на протяжении локтевого канала мышцы ладонной группы предплечья отделяют от места их прикрепления к внутренней части мыщелка плеча.

Ствол нерва перемещают в медиальном направлении, обращая внимание на отсутствие его резкого перегиба, а также сдавления фиброзными волокнами медиальной межмышечной перегородки плеча (рис. 28.3.7).

После фиксации нерва швами в новом положении за наружный слой эпиневрия к окружающим тканям мышцы-сгибатели прочно фиксируют швами к медиальной части мыщелка плеча (рис. 28.3.8).

Результаты восстановительных операций на локтевом нерве. Шов (пластика) локтевого нерва в абсолютном большинстве случаев позволяет получить достаточно высокий уровень восстановления кожной чувствительности в зоне его иннервации. Однако функция мелких мышц кисти в большинстве случаев не восстанавливается.

Тем не менее при благоприятных условиях (первичные ранения в нижней трети предплечья при резаном характере раны у пациентов молодого возраста) шансы на это всегда существуют. Их позволяют реализовать знание хирургом современных принципов хирургии нервов и использование прецизионных методик сопоставления концов нерва с идентификацией его пучков (см. ч. I, гл. 16).

При высоких застарелых повреждениях локтевого нерва пациент должен быть предупрежден о том, что ожидаемый результат операции — это восстановление чувствительности на кисти.

28.3.3.ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СОДНОВРЕМЕННЫМИ РАНЕНИЯМИ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

Одновременное повреждение срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой и создает реальную угрозу инвалидизации пациента. Поэтому при первичных повреждениях прецизионное восстановление поврежденных нервов (при отсутствии противопоказаний) необходимо выполнять максимально тщательно. Эта же задача, хотя и в более сложных условиях, стоит перед хирургом и при застарелых травмах, когда основным типом операции является пластика обоих нервных стволов.

Однако при сочетании повреждения обоих нервов с дефектами мягких тканей и сухожилий