459

460

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

нения мышц носят обычно тотальный (субто-

8) пластика срединного нерва (по показа-

тальный)

характер;

ниям — одномоментная пластика локтевого нер-

— как

правило, отмечаются

деформации

ва с подключением его периферического конца

кисти, связанные с рубцовым перерождением

к центральному отрезку срединного нерва);

мелких мышц этого сегмента (порочное поло-

9) пластика одной из артерий предплечья;

жение пальцев,

контрактуры

суставов);

10) наложение аппарата внешней фиксации.

— степень

ишемического

поражения нерв-

В случае отсутствия полезной функции

ных стволов

возрастает.

сухожилий лучевых разгибателей пальцев си-

Таким образом, пациенты данной категории

туация усложняется и оставляет для хирурга

часто не имеют реальных шансов на восста-

только одну возможность — выполнить пересад-

новление полезной функции конечности. Ос-

ку мышц и в переднее, и в заднее ложе

новными путями решения этой стратегической

предплечья

(см. ч. III,

раздел

28.4).

задачи являются:

— выполнение артродеза лучезапястного су-

става в правильном положении, если невоз-

28.6.6. ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

можна стабилизация кисти за счет вмешатель-

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ства на мягких

структурах;

— создание

условий

для

восстановления

В связи с тем, что локтевой нерв проходит

чувствительности кожи пальцев и кисти (де-

вблизи локтевой артерии, а срединный нерв

компрессия нервов с их перемещением в

имеет собственный сосудистый питающий пу-

хорошо кровоснабжаемое ложе, пластика нер-

чок, их ишемические повреждения происходят

вов);

преимущественно при более тяжелых наруше-

— создание

моторного

звена

кинематиче-

ниях кровообращения в конечности.

ских цепей путем пересадки мышц (свободной

Так, при ишемическом поражении мышц-

или несвободной);

сгибателей средней тяжести чаще встречаются

— устранение деформации пальцев и кисти;

частичные нарушения проводимости срединно-

— реваскуляризация кисти с целью создания

го нерва, а функция локтевого нерва может

условий для более благоприятного течения

также сохраняться (частично или полностью).

Репаративных процессов в пределах кисти и

В ходе операции обнаруживается частичное

предплечья.

рубцовое перерождение преимущественно на-

На решение столь сложных задач часто с

ружной оболочки нервного ствола в его средней

весьма относительными шансами на успех

и нижней третях. При более тяжелых пораже-

согласны

далеко

не все больные, а способны

ниях рубцово-изменен весь ствол нерва, выде-

к выполнению таких операций лишь некоторые

ление которого из окружающих тканей стано-

хирурги. Возможны следующие основные схе-

вится на определенном уровне невозможным

мы проведения

вмешательств.

из-за отсутствия внешних различий между

При субтоталыюм поражении мышц задней

фиброзированными пучками нерва и пучками

группы предплечья в некоторых случаях час-

рубцовой ткани. Как это ни удивительно, но

тично сохраняется функция лучевых разгиба-

в зоне иннервации иногда даже при, казалось

телей кисти. В этой ситуации операция может

бы, тотальном фиброзе нервного ствола иногда

включать в себя следующие этапы:

определяется функционально полезный уровень

1) выделение сосудов и нервов в зоне

чувствительности кожи (глубокая болевая и

бифуркации плечевой артерии; выделение ство-

тактильная

чувствительность).

ла срединного нерва в дистальном направлении

Пластика срединного нерва при его ише-

с маркировкой его задней межкостной ветви;

мическом

поражении.

В

тех

случаях, когда

ного нерва (вне зоны его рубцового перерож-

бодной пересадкой мышцы, основная задача

дения), оценка величины дефекта нерва;

хирурга — идентифицировать заднюю межкост-

3) выделение дистального отрезка лучевой

ную (двигательную) ветвь нерва. Затем, про-

(локтевой) артерии в зоне сохранившегося

двигаясь в дистальном направлении, хирург

просвета сосуда и кровотока в нем;

доходит до начала рубцово-измененного участка

4) удаление рубцово-перерожденных сги-

нервного ствола и резецирует его. Точно

бателей пальцев

кисти;

определить границы этого участка невозможно,

5) артродезирование лучезапястного сус-

так как вследствие ишемической гибели аксонов

тава с помощью металлической пластинки,

на различном уровне посттравматическая не-

фиксирующей II (III) пястную и лучевую кости

врома не формируется, а ствол нерва посте-

в положении тыльного сгибания кисти;

пенно истончается.

6) переключение сухожилий лучевых раз-

Отметим, что попытки выделения рубцово-

гибателей кисти на сухожилия общего разги-

измененной части нерва при частичном сохра-

бателя пальцев и длинный разгибатель I пальца;

нении его

функции —дело

весьма трудное, а

несвободная) в ладонное ложе предплечья;