25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ

Подколенная артерия, выходя из подколенной ямки, отдает две крупные артерии — переднюю большеберцовую и малоберцовую — и продолжается в виде задней большеберцовой артерии.

Наиболее часто наблюдаются следующие варианты деления подколенной артерии (рис. 25.1.1):

1)нормальный вариант (94,62%);

2)высокое начало передней большеберцовой артерии (2,22%);

3)высокое начало задней большеберцовой артерии, малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (1,2%);

4)трифуркация на месте обычного деления (1,26%);

5)при типичном разделении малоберцовая артерия отходит от передней большеберцовой (0,6%);

6)малоберцовая артерия начинается высоко, от подколенной артерии (0,1%) [3].

В пределах бассейна каждой артерии могут быть сформированы многочисленные свободные и несвободные (в том числе островковые) лоскуты. Каждый из магистральных артериальных стволов, отдавая ветви на протяжении сегмента, образует друг с другом на уровне голеностопного сустава сеть анастомозов. Дополнительные сосудистые связи между передними и задними большеберцовыми артериями образуются на уровне стопы. Все это позволяет условно выделить переднезадний, передненаружный и задненаружный круги кровообращения в голени (рис. 25.1.2).

Их наличие, с одной стороны, определяет возможность перемещения значительных объемов крови из одного сосудистого бассейна в другой при повреждении (перевязке) одной из трех артериальных магистралей. С другой

стороны, на голени, так же как и на предплечье, могут быть сформированы островковые лоскуты на периферической сосудистой ножке с точкой ротации выше уровня голеностопного сустава.

Специальными исследованиями установлено, что магистральные артерии голени отдают прямые ветви к мышцам и артериальные ветви, проходящие в межмышечных перегородках. Перегородочные сосуды могут отдавать ветви к мышцам или сухожилиям и, выходя на поверхность сегмента, входят в глубокую фасцию, где делятся на 3—4 радиально расходящиеся ветви. Последние анастомозируют с соседними ветвями и образуют ориентированную вдоль длинной оси сегмента сосудистую сеть. С этой сетью анастомозируют прямые кожные артерии, расположенные по задней и медиальной поверхностям голени (а. saphena, кожные ветви подколенной и задней большеберцовой артерий, а также мышечно-кожные перфорирующие артерии (рис. 25.1.3.) [1,2].

В соответствии со своим началом перегоро- дочно-кожные сосуды образуют три группы: медиалыгую (из задних большеберцовых сосудов), переднелатеральную (из передних большеберцовых сосудов) и заднелатералыгуто (из малоберцовых сосудов) [1, 2]. Все три группы

Рис. 25.1.1. Основные варианты деления подколенной артерии [3].

I — нормальный вариант (94,62%); II — высокое деление (2,22%); IU _ трифуркация на месте обычного деления (1,26%); IV — малоберцовая артерия начинается от передней большеберцовой (0,6%); 1 — подколенная артерия; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — задняя большеберцовая артерия; 4 — малоберцовая артерия.

Рис. 25.1.2. Схематическое изображение условно выделяемых кругов кровообращения голени.

ПА — подколенная артерия; ПБА — передняя большеберцовая артерия; ЗБА — задняя большеберцовая артерия; МБА — малоберцовая артерия.

Рис. 25.2.1. Схема анатомического расположения передней большеберцовой артерии в верхней трети голени (ткани разделены по ходу передней межмышечной перегородки.

ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхнелатеральная малоберцовая артерия; MB — мышечно-кожные ветви; НП — поверхностная ветиь малоберцового нерва; НГ — глубокая ветвь малоберцового нерва; ДМ — длинная малоберцовая мышца; РП — длинный разгибатель пальцев стопы.

Рис. 25.2,2. Схематическое изображение типов формирования артерии, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва.

ПБА — передняя большеберцовая артерия; ВЛА — верхняя латеральная малоберцовая артерия; НЛА — нижняя латеральная малоберцовая артерия; МНА — артерия, сопутствующая поверхностной ветви малоберцового нерва.

случаев проходит медиальнее нерва (со стороны большеберцовой кости) [7].

Вены. В бассейне ПБА крупные поверхностные венозные стволы отсутствуют, а венозный дренаж осуществляется через сопутствующие артериям вены.

Кожио-фасциальные лоскуты. В бассейне ПБА и сопутствующих вен можно выделять лоскуты, питающиеся за счет кожных ветвей сосудов, проходящих в одной из трех передних перегородок. В зависимости от уровня пересечения основного сосудистого пучка каждый лоскут может иметь проксимальную или дистальную сосудистую ножку. На постоянной, крупной и достаточно длинной артерии, сопровождающей поверхностную ветвь малоберцового нерва, возможно выделение кожно-фасциальных лоскутов без пересечения магистральных сосудов.

Сосуды. Основная сосудистая ось лоскута проходит по ходу передней межмышечной перегородки сегмента и образуется верхней и нижней латеральными малоберцовыми артериями (с артерией, сопутствующей поверхностной ветви малоберцового нерва) в разных сочетаниях.

Примерными границами входа в лоскут ВЛА и НЛА являются границы верхней и средней, а также средней и нижней третей сегмента соответственно. В комплекс тканей может быть включена поверхностная ветвь малоберцового нерва, которую можно использовать в качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата

Нервы. Лоскут может быть реиннервирован при включении в него поверхностной ветви малоберцового нерва [9].

Общая характеристика. Размеры комплекса тканей могут достигать 20x8 см [9]. Его границы могут распространяться от переднего края большеберцовой кости до заднего края малоберцовой кости [11]. J.Comtet и соавт. (1989) описали пересадку комплекса тканей, кровоснабжаемого ПБА. При этом в трансплантат были включены мышцы передней группы

икожно-фасциальный лоскут голени на 3/* ее окружности [2]. Лоскут был частью ампутированной голени, а его кожно-фасциальная часть включала в себя надкостницу большеберцовой

ималоберцовой костей (от места прикрепления передней межмышечной перегородки до переднего края кости).

Варианты пересадки и техника взятия лоскутов. Во всех случаях операции должно предшествовать изучение сосудов голени, и в частности оценка состояния ПБА. Вмешательство можно выполнять, если определяется пульс на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. В то же время пульсация последней еще не свидетельствует о том, что ПБА существует. Дополнительная информация может быть получена с помощью допплеровской сонографии. Однако окончательный ответ о состоянии передних большеберцовых сосудов

Рис. 25.2.3. Схема формирования кожно-фасциального лоскута на центральной сосудистой ножке на основе верхней латеральной малоберцовой артерии (ВЛА).

МБН — поверхностная ветвь малоберцового нерва.

дает лишь ангиография либо ревизия ПБА в ходе операции [12].

Кожно-фасциальные лоскуты из бассейна ПБА могут быть использованы для пластики дефектов кожи, покрывающей большеберцовую кость, а также для перемещения на область коленного или голеностопного суставов. Поэтому наибольшая дуга ротации перекрывает всю конечность от пальцев стопы до уровня коленного сустава [12].

Выделяют три основных варианта формирования лоскутов.

В а р и а н т 1. Кожно-фасциальный лоскут, снабжаемый ВЛА, на проксимальной сосудистой ножке. Выделяется без пересечения ПБА (рис. 25.2.3).

Его выделение начинают от периферии к центру и в сторону передней межмышечной перегородки. После выхода на край длинной малоберцовой мышцы находят ВЛА, которую выделяют до ПБА, отводя нерв медиально. При этом перевязывают мышечные ветви.

Если есть сомнения в достаточности кровоснабжения лоскута одной этой ветвью, то ищут другие кожные ветви, проходящие между передней большеберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Если нужны все ветви, расположенные по обе стороны общего разгибателя пальцев, то мышцу следует пересечь. Поверхностная ветвь малоберцового нерва может быть сохранена, а может пересекаться [7].

В а р и а н т 2. Лоскут выделяют на НЛА (когда она имеется) с сохранением или пересечением ПБА (рис. 25.2.4, а).

при относительной доступности переднего большеберцового пучка (по сравнению с задним большеберцовым и малоберцовым пучками) определяют широкие возможности использования мышечных лоскутов из этого бассейна. Могут быть выделены следующие варианты использования мышечных лоскутов.

Мышечные лоскуты на широком основании. Могут быть выкроены в продольном и в поперечном направлениях.

Продольные м ы ш е ч н ы е лоскуты . Выделяют на центральной или периферической тканевой ножке. Их питание обеспечивается за счет богатой внутримышечной сосудистой сети. Во всех случаях (и особенно при использовании периферической тканевой ножки) гарантией надежного кровоснабжения мышечного комплекса тканей является наличие видимых сосудистых пучков (ветвей ПБА), входящих в соответствующий участок мышцы.

Техника операции. Лоскут выкраивают на обескровленной конечности. Соответствующую мышцу аккуратно выделяют, идентифицируя и сохраняя вступающие в нее сосуды. Основание лоскута выбирают таким образом, чтобы хотя бы один крупный сосудистый пучок входил в область тканевой ножки (рис. 25.2.5).

Мышечный лоскут достаточной толщины формируют до точки его ротации и перемещают в дефект таким образом, чтобы перегиб тка-

могут быть выкроены из передней большеберцовой мышцы. Возможность их формирования определяется тем, что питающие мышцу 8—12 коротких артериальных ветвей вступают в нее, делятся и образуют вокруг расположенного антеромедиально сухожилия богатую сосудистую сеть (рис. 252.6, а) [4, 6].

Техника операции. Из продольного разреза идентифицируют перегородку между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (или длинным разгибателем I пальца). Продольное рассечение мышцы начинают как можно латеральнее и осуществляют в медиальном направлении и кзади (рис. 25.2.6, б). Расщепленную часть мышцы перемещают с поворотом на 180° (рис. 25.2.6, в) и подшивают к фасции, надкостнице или другим тканям. Поверхность мышцы закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Длина такого мышечного лоскута ограничена размерами мышечного брюшка, а ширина может достигать 5 см [4].

Данный метод дает хорошие результаты при закрытии обнаженных участков большеберцовой кости при ее переломах в средней трети. Вполне понятно, что перемещению подлежат лишь неповрежденные участки мышцы [4].

Островковые мышечные лоскуты могут

быть сформированы как на центральной, так

Рис. 25.2.5. Схема формирования мышечного лоскута на широком основании.

а — на центральной ножке; б — на периферической ножке.

Рис. 25.2.6. Схема формирования поперечного лоскута из передней большеберцовой мышцы.

а — интрамуральное расположение сосудов; 6 — направление формирования лоскута; в — лоскут перемешен на большеберцовую кость. ПБА — передняя большеберцовая артерия; М — передняя большеберцовая мышца и ее сухожилие; К — большеберцовая кость.

ина периферической сосудистой ножке. В качестве последней могут быть использованы как достаточно крупные и длинные мышечные ветви переднего большеберцового сосудистого пучка, так и сам магистральный пучок. В связи с относительно глубоким расположением ПБА в средней и особенно верхней трети голени наиболее часто островковые мышечные лоскуты формируют в дистальной части сегмента на центральной ножке и перемещают в проксимальном направлении. Либо выделяют комплекс тканей в средней или нижней трети сегмента на периферической сосудистой ножке

иротируют его на область голеностопного сустава или на стопу.